Betalen voor geboortebeperking?

Verslaafde ouders: afzien van voortplanting?
Ron Berghmans, Julie Boonekamp & Guido de Wert


De Amerikaanse liefdadigheidsinstelling Project Prevention (http://www.projectprevention.org/) stelt zich ten doel om mannen en vrouwen die verslaafd zijn aan alcohol en/of drugs tegen betaling van omgerekend 230 euro te laten steriliseren of anderszins aan te zetten tot langdurige of permanente zwangerschapspreventie. Achtergrond hiervan is het gegeven dat kinderen van verslaafde ouders niet zelden kampen met allerlei fysieke en geestelijke problemen die het gevolg zijn van de leefstijl van deze ouders. In Groot-Brittannië wil deze charity dit initiatief invoeren. De initiatiefneemster van het project, Barbara Harris, erkent dat hier sprake is van omkoping (nrc.nl, 19 oktober jl.). Mede daarom is het controversieel en roept het indringende ethische vragen op. Omdat deze problematiek ook in Nederland actueel is, is de vraag of het bieden van een dergelijke geldelijke beloning aan verslaafden aanvaardbaar kan zijn.
Het tegen betaling trachten verslaafden over te halen om geboortebeperkende maatregelen te nemen is een vorm van drang; geld wordt gebruikt als lokmiddel om iets te bereiken wat je anders waarschijnlijk niet zou bereiken. Bekende voorbeelden zijn het aanbieden van geld aan mensen met schizofrenie om hun therapietrouw te bevorderen en het verstrekken van tegoedbonnen aan cocaïneverslaafden, telkens wanneer uit een urinetest blijkt dat zij geen cocaïne hebben gebruikt. Met dergelijke vormen van verleiding worden vrijheidsrechten als het recht op zelfbeschikking en reproductie van leden van de doelgroep onder druk gezet. Anders dan bij voorlichting en overreding, waarbij men door middel van informatie en dialoog een positieve verandering van de leefstijl hoopt te bewerkstelligen, is bij drang sprake van een zekere mate van beperking van de vrijwilligheid van de keuze van de verslaafde. Dat maakt drangtoepassing niet bij voorbaat ontoelaatbaar. Een morele rechtvaardiging is echter wel vereist.
Allereerst rijst daarbij de vraag op of deze inperking van vrijwilligheid een legitiem doel dient. Onze publieke gezondheidszorg is grotendeels gericht op de bescherming van onze gezondheid door risico’s op ziekte te beperken. Het doel om eventuele toekomstige kinderen van verslaafde ouders tegen gezondheidsschade te beschermen is op zichzelf dan ook legitiem. Bovendien is de te vermijden schade ernstig. De gezondheidsschade kan heel divers zijn. Alcohol kan ernstige onherstelbare lichamelijke en neurologische afwijkingen veroorzaken waardoor het kind (op latere leeftijd) allerlei leer- en gedragsstoornissen kan ontwikkelen. Als een kind geboren wordt kunnen er abstinentieverschijnselen optreden als gevolg van een plotselinge onthouding van door de moeder gebruikte verslavende stoffen als cocaïne en heroïne. Ook is er de schade die na de geboorte van het kind door de verslaafde kan worden veroorzaakt. Het gaat dan vooral om onverantwoord ouderschap dat zich uit in verwaarlozing en kindermishandeling .
Ten tweede kan deze vorm van drang pas aanvaardbaar zijn als minder ingrijpende middelen zoals voorlichting aan en rationele overtuiging van verslaafden niet het gewenste resultaat opleveren, namelijk gedragsverandering ter preventie van schade aan het toekomstige kind.
Niet mag worden vergeten dat het afwijzen van deze vorm van drangtoepassing ook een morele prijs heeft. Altijd is dan de kans aanwezig dat sterkere drang of zelfs dwang wordt toegepast om verslaafde vrouwen ertoe te brengen om hun leefstijl aan te passen (inclusief de mogelijkheid van een gedwongen psychiatrische opname) en dat het kind ondertoezicht wordt gesteld en uit huis geplaatst.
Dit laatste betekent dat drang tot zwangerschapspreventie ook het belang van de verslaafde zelf kan dienen. Geboortebeperking voorkomt met verdriet gepaard gaande maatregelen als ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing en de mogelijke schuldgevoelens en ervaringen van onmacht en tekortschieten van verslaafde ouders die samen kunnen gaan met falend ouderschap.
Onze conclusie is dat het onder voorwaarden aanvaardbaar kan zijn om verslaafden die niet uit eigen beweging tot effectieve geboortebeperking komen te betalen voor het toepassen van anticonceptie. Het minst problematisch zijn daarbij omkeerbare interventies zoals de prikpil. Dit laat onverlet dat ook deze maatregelen nadere discussie vergen. Als het ongedaan maken van een preventiemaatregel een medische ingreep vergt (bijvoorbeeld het wegnemen van een clip), dan rijst onder meer de vraag onder welke voorwaarden artsen daaraan zullen meewerken. Als daartoe geen medische ingreep noodzakelijk is (denk bijvoorbeeld aan de prikpil), dan zullen verslaafden mogelijk iedere keer opnieuw (om de paar maanden) een beloning willen of zelfs moeten krijgen, wil het aanbod werken. Wat daar ook van zij, onomkeerbare sterilisatie is een brug te ver omdat daarmee aan verslaafden de mogelijkheid wordt ontnomen om hun leven te veranderen en later desgewenst tot verantwoorde gezinsvorming te komen.

De auteurs zijn verbonden aan de vakgroep Health, Ethics & Society van Maastricht University. Zij verrichten onderzoek naar de ethische en maatschappelijke aspecten van de zorg voor zwangere verslaafde vrouwen.