Ambulante dwangbehandeling: 10 jaar later
(Psychopraxis, 2005)
Ik herinner me nog heel goed dat in 1994, het jaar van de inwerkingtreding van de wet Bopz, het artikel van De Turck en Van den Berg verscheen. Een pleidooi voor ambulante dwangbehandeling, geschreven vanuit de psychiatrische professie. Verfrissend en een beetje gewaagd!
In buitenlanden als de VS, Australië en het Verenigd Koninkrijk waren al langer ontwikkelingen rond ambulante dwangvarianten gaande: community treatment orders, outpatient commitment en vergelijkbare constructies die ten doel hadden patiënten buiten een instelling in zorg te krijgen en te houden. Gezien de daarmee gepaard gaande uitbreiding van mogelijkheden tot toepassing van drang en dwang riepen en roepen deze ontwikkelingen uiteenlopende juridische, ethische en zorginhoudelijke vragen op. Vragen rond de rechtspositie van de ambulante psychiatrische patiënt, rond criteria voor de morele rechtvaardiging van ambulante dwang, rond de gevolgen voor de hulpverlener-patiënt relatie, en met betrekking tot de organisatie van de zorg.
In Nederland had gezondheidsjurist Legemaate in 1989 in een artikel in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht al zijn juridische zorgen en kanttekeningen bij dergelijke ontwikkelingen geuit (Legemaate, 1989). Zelf had ik in mijn in 1992 verschenen proefschrift aandacht besteed aan de morele vragen rond ambulante dwangbehandeling en me er voorzichtig positief over uitgesproken (Berghmans, 1992). Vanuit de psychiatrische professie echter ontbrak de inbreng in dit debat. Iets vergelijkbaars deed zich voor rond mijn voorstel om de zelfbindingsverklaring in Nederland te introduceren. Ook daarover ontstond een debat waaraan juristen en de cliëntenbeweging deelnamen, maar waarin het geluid van de psychiatrische professie nagenoeg ontbrak.
Varianten van ambulante dwangtoepassing
Van belang voor de discussie is te onderscheiden tussen verschillende varianten van ambulante dwangtoepassing. De wet Bopz kent vanouds de achterdeurvariant in de vorm van het voorwaardelijk ontslag en sinds 1 januari 2004 de voordeurvariant middels de voorwaardelijke machtiging. Kern van beide varianten is het gevaarscriterium.
Een meer controversiële derde variant is de ambulante dwang ter preventie van een mogelijke dwangopname op termijn (Berghmans, 1997). Anders dan bij de voorwaardelijke machtiging is er dan nog geen sprake van gevaar als gevolg van een geestesstoornis – waarbij de patiënt van de rechter de keuze krijgt tussen ambulante behandeling of een klinische dwangopname – maar wordt ambulante dwang toegepast om te voorkomen dat de situatie van de patiënt zodanig verslechtert dat in de toekomst een dwangopname noodzakelijk wordt. Deze variant brengt een verruiming van de criteria voor dwangtoepassing met zich mee. In het artikel van De Turck en Van den Berg tonen de auteurs zich voorstander van deze variant. Deze zou met name voor de door Hondius omschreven groep van niet voor behandeling gemotiveerde, ernstig psychisch gestoorde patiënten zonder ziektebesef een instrument kunnen zijn om verslechtering van hun situatie te voorkomen. Probleem bij deze variant is echter dat een dwangopname niet zonder meer als ‘stok achter de deur’ kan fungeren, zo lang het gevaarscriterium daarvoor het centrale criterium is.
Ik deel Hondius’ twijfel ten aanzien van de mogelijkheden van de voorwaardelijke machtiging bij deze groep patiënten en acht een discussie over de derde variant nog steeds op zijn plaats.
Autonomie, zelfbeschikking en paternalisme
Het debat over ambulante (dwang)behandeling van ernstig psychisch gestoorde patiënten zal naar mijn oordeel weinig vruchtbaar zijn zolang vastgehouden wordt aan het gevaarscriterium als hét legitimerende beginsel voor het maken van inbreuken op de vrijheidsrechten van psychiatrische patiënten. De tijd en het maatschappelijke en politieke klimaat lijken rijp voor een andere benadering, getuige ook recente publicaties zoals het rapport van de Gezondheidsraad over zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische patiënten (Gezondheidsraad, 2004) en van de psychiater Van Veldhuizen (1998; 2004a,b), die mede namens de beroepsgroep spreekt.
Respect voor autonomie is de afgelopen decennia primair geïnterpreteerd in termen van negatieve vrijheidsrechten: het recht om ‘met rust te worden gelaten’ en om zelf te beslissen over de vormgeving van het eigen leven. Bij negatieve vrijheid ligt het accent op non-interventie (Widdershoven & Berghmans, 2000). Negatieve vrijheid vormt als het ware een schild tegen de ongevraagde en ongewenste zorg van doorgaans goedbedoelende hulpverleners en anderen, maar kan ertoe leiden dat mensen in kommervolle omstandigheden aan hun lot worden overgelaten. Het afweren of afwijzen van een hulpaanbod zal niet altijd als een bewuste, laat staan weloverwogen ‘keuze’ van de betrokkene mogen worden geïnterpreteerd. Deze paradox van verzet wordt pregnant tot uitdrukking gebracht in de titel van een boekje van Lohuis: ‘Ga weg, ik heb je nodig.’ (Lohuis, 2003).
Tegenover negatieve vrijheid staat positieve vrijheid (Berlin, 1996). Deze verwijst naar het vermogen van een individu om keuzes te maken. Hier gaat het niet om ‘freedom from’, maar om ‘freedom to’: positieve vrijheid focust op het vermogen van een persoon om bron van zijn eigen beslissingen te zijn en om zijn leven te leiden in overeenstemming met zijn eigen redenen, doelen en plannen. Implicatie van dit positieve vrijheidsconcept is dat er aandacht is voor de aard van de gemaakte keuzen en leefwijze. Vrijheid, en in het verlengde daarvan, autonomie, wordt niet zonder meer als een te respecteren gegeven beschouwd, maar als iets wat in een gezamenlijke zoektocht door de persoon en anderen, zoals hulpverleners, ontdekt en gerealiseerd moet worden. De nadruk ligt dan niet op ‘afblijven van’, maar veel meer op ‘in staat stellen tot’ (Widdershoven, Berghmans & Welie, 2003). Dit biedt meer ruimte voor actieve inbreng en zorg van de kant van hulpverleners, van verleiding en overreding via drang tot uiteindelijk de toepassing van dwang.
Slot
Ik onderschrijf van harte de opvatting van gezondheidsjuriste Van de Klippe dat het bij de toepassing van dwang in het algemeen, en bij ambulante dwang in het bijzonder “om een afweging van botsende beginselen gaat, dus om het zoeken naar een balans” (Van de Klippe, 2004). De vraag is echter welke beginselen in deze afweging een plaats moeten krijgen. Lange tijd is de discussie in de ethiek en het recht gedomineerd door de oppositie tussen respect voor autonomie en weldoen, tussen het zelfbeschikkingsbeginsel en het gezondheidsbelang van de patiënt (bestwil). Respect voor autonomie, zelfbeschikking en individuele grondrechten werden geïnterpreteerd in termen van een plicht van hulpverleners om inbreuken op de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt na te laten.
De tijd is rijp voor een meer genuanceerde benadering, waarin respect voor autonomie en zelfbeschikking nog steeds een plaats hebben, maar een andere invulling krijgen (Widdershoven & Berghmans, 2000). De legitimatie van dwangtoepassing ligt niet primair (en zeker niet uitsluitend) in het afwenden van gevaar, maar in het voorkomen van schade of nadeel voor de gezondheidstoestand van de betrokkene en het bevorderen dat deze (weer) in staat is om zijn leven vorm te geven.
Met Van Veldhuizen (2004b) meen ik dat het concept wils(on)bekwaamheid (hij spreekt van ‘oordeels(on)bekwaamheid’) een belangrijke plaats dient te hebben in de afweging rond de toepassing van dwang (Berghmans, 2000). In de WGBO heeft dit concept een aanmerkelijk prominentere plaats dan in de wet Bopz, waar bij dwangbehandeling ten onrechte geen onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten die wilsbekwaam en die wilsonbekwaam moeten worden geacht, en waar het concept bij beslissingen inzake dwangopname geen enkele plaats heeft. En ook al is het laatste woord over (de beoordeling van) wils(on)bekwaamheid nog niet gesproken, dat betekent niet dat we moeten doen alsof het niet ter zake doet. Het is juist des te meer van belang om de discussie hierover voort te zetten en te trachten voor de praktijk een handreiking te formuleren die een verantwoorde beoordeling van wils(on)bekwaamheid bevordert, zoals recent is gedaan in het kader van het implementatieprogramma WGBO (Van wet naar praktijk, 2004)
Literatuur
Berghmans R (1992) Om bestwil. Paternalisme in de psychiatrie. Amsterdam: Thesis Publishers.
Berghmans RLP (1997) Beter (z)onder dwang? Achtergrondnota. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg.
Widdershoven G & Berghmans R (2000) Autonomie in de hulpverlening. In: Graste J, Bauduin D, Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, p.47-59.
No comments:
Post a Comment