Psychiatrie, maatschappij en ethiek
Inleiding
Psychiatrie en maatschappij
Ethiek, medische ethiek en gezondheidsethiek
Psychiatrie, wetenschap en waarden
Psychiatrie, recht en ethiek
Nieuwe ontwikkelingen in ethisch perspectief
Slot
Inleiding
De (spoedeisende) psychiatrie grijpt in in de levens van mensen. Daarbij gaat het vaak om complexe probleemsituaties. Niet alleen is het gezondheidsbelang van de persoon in kwestie in het geding, maar vaak zijn ook aspecten van maatschappelijke overlast en belangen van anderen aan de orde. Daarbij komt dat de psychiatrie rechten en vrijheden van mensen kan beperken. Doorgaans gebeurt dit met een beroep op enig goed dat men de persoon in kwestie wil bezorgen: het bestrijden van psychiatrische symptomen zoals angst, verwarring of achterdocht.
De juridische grenzen van het handelen van de psychiater zijn vastgelegd in wetgeving als de Wgbo en de Bopz. Daarmee is echter nog niet alles gezegd. Omdat er in de (spoedeisende) psychiatrie waarden in het geding zijn, is er ook ruimte voor en noodzaak tot ethische reflectie op het handelen van de psychiater en andere hulpverleners.
In deze bijdrage wordt allereerst stilgestaan bij de relatie tussen psychiatrie en samenleving. Vervolgens wordt omschreven wat onder ‘ethiek’ en ‘medische ethiek’ of ‘gezondheidsethiek’ wordt verstaan, en welke ontwikkelingen zich binnen deze discipline de afgelopen jaren hebben voorgedaan. Daarna wordt ingegaan op waarden die een rol spelen in de psychiatrie als wetenschap en als maatschappelijke praktijk. Psychiatrie is geen neutrale, ‘objectieve’ onderneming, maar streeft in de dagelijkse praktijk bepaalde doelen na die verbonden zijn met waarden, dat wil zeggen standen van zaken die als nastrevenswaardig (of juist te vermijden) worden beschouwd. Dan wordt aandacht besteed aan de nadruk die de afgelopen de decennia is komen te liggen bij het juridische zelfbeschikkingsbeginsel en het daarmee corresponderende morele beginsel van respect voor de autonomie van de patiënt. Tegenover deze nadruk op negatieve vrijheidsrechten en een negatieve conceptualisering van autonomie worden de noties van positieve vrijheid en autonomie gesteld en uitgewerkt.
Ten slotte wordt ingegaan op enkele nieuwe ontwikkelingen, samengebracht onder de noemer van ‘voorwaardelijke hulpverlening’ en hun morele implicaties.
Psychiatrie en maatschappij
Psychiatrie en maatschappij staan niet los van elkaar. De psychiatrie als maatschappelijke institutie en de psychiatrische professie zijn betrokken bij de definitie van maatschappelijke problemen. Bij deze definiëring behoort het omschrijven van de oorzaken van problemen en het toeschrijven van verantwoordelijkheden voor het omgaan met of oplossen van de betreffende problematiek (Gusfield, 1984). De maatschappelijke opdracht van de psychiatrie behelst de identificatie van individuen die lijden aan psychische stoornissen en het interveniëren met effectieve therapeutische strategieën (Carpenter, 1999). Tegelijkertijd zijn de afgelopen decennia de rechten en burgerlijke vrijheden van psychiatrische patiënten benadrukt en zijn er grenzen gesteld aan de bevoegdheid van de psychiatrie om inbreuk te maken op die rechten en vrijheden.
Het domein en de legitimiteit van de psychiatrie wordt in deze interactie voortdurend geherdefinieerd. Zo is er sprake van strijd rond de opname van specifieke probleemcomplexen in psychiatrisch-diagnostische classificatiesystemen zoals DSM, en is ten aanzien van bepaalde problemen sprake van paradigmastrijd, zoals blijkt uit bijvoorbeeld de recente discussies over ‘alkoholisme’ en andere vormen van verslavingsgedrag (strijd tussen biologische en sociale verklaringsmodellen) en over het schizofrenieconcept (Boyle, 1990; Blom, 2004). Een andere illustratieve kwestie betreft de vraag welke de rol is van de psychiater bij het omgaan met verzoeken om hulp bij zelfdoding door psychiatrische patiënten (Tholen, Berghmans, Legemaate et al., 1999). Deze thematiek illustreert tevens de culturele aspecten die een rol spelen bij de domeinafbakening van de psychiatrie (Berghmans, 2000b). De manier waarop tegen suïcidaal gedrag wordt aangekeken blijkt tussen culturen te verschillen en vaak wordt dit gedrag per definitie opgevat als een teken van geestesstoornis die behandeling behoeft (Hendin, 1996).
De demarcatie van datgene wat ‘des psychiaters’ is heeft implicaties voor de wijze van omgaan met problemen. Immers: wat niet als zodanig wordt gekwalificeerd, wordt weggeschoven naar andere maatschappelijke instituties, zoals politie, strafrecht of maatschappelijke dienstverlening. Over de verdeling en afbakening van verantwoordelijkheden voor bijvoorbeeld het omgaan met storend gedrag in de publieke ruimte vindt strijdt plaats tussen verschillende instituties. Tekortschietende onderlinge afstemming en verantwoordelijkheidsverdeling kan ertoe leiden dat kwetsbare mensen tussen de wal en het schip raken. De discussie over de zorg voor en omgang met ‘verkommerden en verloederden’ en ‘zorgwekkende zorgmijders’ is hiervan een eigentijds voorbeeld (Erbij horen, 2002; Zorg voor velen, 2002; Gezondheidsraad, 2004).
Ethiek, medische ethiek en gezondheidsethiek
Ethiek in zijn klassieke betekenis houdt zich bezig met vragen rond het goede leven. Dat was de inzet van Aristoteles en bijvoorbeeld stoïcijnse wijsgeren als Seneca, Epictetus en Marcus Aurelius (Hadot, 2003). In de moderne tijd heeft ethiek echter een andere invulling gekregen. In de ethiek van Kant staat de vraag naar het ‘wat moet ik doen?’ centraal, in plaats van de vraag naar ‘hoe moet ik leven?’. Kern van Kant’s morele filosofie is de morele plicht. De door Kant geïnspireerde ethiekbeoefening houdt zich vooral bezig met de ethische rechtvaardiging van handelingen en is minder geïnteresseerd in de morele houding en intenties van waaruit actoren handelen. Inmiddels is er duidelijk sprake van een ‘revival’ van de antieke filosofie en ethiek, getuige publicaties waarin het goede leven, levenskunst en deugden opnieuw worden gethematiseerd (Schmid, 2001; Van Tongeren, 2003).
De medische ethiek (en, in een moderner jasje, de ‘gezondheidsethiek’ of ‘bioethiek’) heeft zich ontwikkeld in reactie op de zich sterk ontwikkelende medische technologie. De ‘geboorte’ van de medische ethiek in Nederland wordt gesitueerd rond de verschijning van Medische macht en medische ethiek van Van den Berg in de jaren zestig van de vorige eeuw (Van den Berg, 1969). Aanvankelijk heeft de aandacht voor (de grenzen van) de medische technologie sterk de agenda van de medische en gezondheidsethiek bepaald. Vragen naar de grenzen van de inzet van medische technologie stonden daarbij centraal, en zijn tot op de dag van vandaag belangrijk. Illustratief zijn de discussies rond de ontwikkeling van allerlei reproductieve technologieën.
Inmiddels is er vanuit de gezondheidsethiek meer aandacht voor minder ‘spectaculaire’ en hoog-technologische gezondheidszorgpraktijken, zoals de ouderenzorg en de zorg voor dementie patiënten (Agich, 2003; Moody, 1992; Binstock, Post & Whitehouse, 1992), de zorg voor verstandelijk gehandicapten (Reinders, 2000) en de geestelijke gezondheidszorg (Berghmans, 1992; Radden, 1996; Dickenson & Fulford, 2000). Hierbij wordt ook stilgestaan bij meer ‘alledaagse’ problemen en dilemma’s die zich in die zorgpraktijken kunnen voordoen. In de geestelijke gezondheidszorg gaat het dan in het bijzonder om de toepassing van dwang en drang en om het vraagstuk van de wils(on)bekwaamheid (Berghmans & Widdershoven, 2000; Berghmans et al., 2001; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004; Liégeois, 1997; Berghmans, 2000a; Tholen, 2000).
Psychiatrie, wetenschap en waarden
Psychiatrie is een wetenschappelijke discipline die zich positioneert binnen de geneeskunde. De psychiatrie is bij uitstek een discipline en institutie die waardengeladen is (Fulford, 1989; Dickenson & Fulford, 2000). Dit geldt zowel ten aanzien van de wetenschappelijke claims van de psychiatrie, als wat betreft het functioneren van de psychiatrie als maatschappelijke praktijk.
Wat betreft het concept ‘geestesstoornis’ kan worden onderscheiden tussen geestesstoornis als wetenschappelijk concept, en als moreel concept (Dickenson & Fulford, 2000). Antipsychiaters als Szasz en Laing en filosofen als Foucault en Castel hebben benadrukt dat geestesstoornis primair een moreel concept is dat wordt ingezet om sociale problemen beheersbaar te maken. Daartegenover wordt vanuit het medisch paradigma verdedigd dat psychiatrie een wetenschap is (vergelijkbaar met de natuurwetenschappen en de somatische geneeskunde) waarvan de concepten en verklaringen op basis van empirische hypothesen en waarnemingen kunnen worden geëvalueerd (Reznek, 1991).
De waardengeladenheid van psychiatrische concepten treedt ook naar voren in vragen inzake de attributie van morele en juridische verantwoordelijkheid bij mensen die lijden aan dissociatieve stoornissen (Braude, 1996) en naar de morele betekenis van diepgaande persoonlijkheidsveranderingen die het gevolg kunnen zijn van depressie of dementie (Radden, 1996). Filosofische vragen die in dit verband rijzen raken aan kwesties van persoonlijke identiteit, authenticiteit en het zelf.
De waardengeladenheid van de psychiatrie als praktijk komt onder meer naar voren in vragen omtrent de morele toelaatbaarheid van onvrijwillige behandeling, de legitimatie van psychiatrische dwangopnemingen, en de wijze van omgaan met patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. De antwoorden op dergelijke vragen komen niet tot stand op basis van wetenschappelijk onderzoek (hoewel empirische inzichten wel mede een rol kunnen spelen), maar zijn het resultaat van normatieve afwegingen.
Psychiatrie, recht en ethiek
De afgelopen decennia zijn hulpverleningspraktijken geconfronteerd met een toenemende invloed van het recht. Wetgeving op het terrein van patiëntenrechten zoals de wet Bopz en de Wet Gbo zijn daarbij tot stand gekomen. De opkomst van het recht in de hulpverlening moet begrepen worden tegen de achtergrond van problemen die zijn ontstaan door de ontwikkeling van de medische technologie, en in de geestelijke gezondheidszorg als een reactie op de tot in de jaren zestig van de vorige eeuw gebrekkige rechtspositie van de psychiatrische patiënt (Berghmans, 1992; Widdershoven, Berghmans & Welie, 2003). Deze problematiek heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een juridisch model waarin de zelfbeschikking van de patiënt centraal staat. Cruciaal is de bescherming van de patiënt tegen de (meestal) goedbedoelde maar daarmee nog niet gelegitimeerde interventies van de hulpverlener. Het uitgangspunt van zelfbeschikking krijgt gestalte in de informed-consent doctrine, in het concept wilsbekwaamheid en in het gevaarscriterium voor de toepassing van dwang. De uitbouw van het gezondheidsrecht op basis van het zelfbeschikkingsbeginsel impliceert een spanning met een centraal gegeven in de hulpverlening, namelijk het feit dat het gaat om ondersteuning van en zorg voor zwakke en hulpbehoevende medemensen (Legemaate, 1994).
Respect voor autonomie en negatieve vrijheidsrechten
De benadrukking van respect voor autonomie in termen van negatieve vrijheid (negatieve autonomie) moet, zeker in de geestelijke gezondheidszorg, worden verstaan als een reactie op de traditioneel paternalistisch geïnspireerde praktijk van de zorgverlening (Kuitert, 1989; Berghmans, 1992). De patiënt had geen of weinig inbreng in en zeggenschap over de zorg die plaatsvond en vanaf het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw was er in toenemende mate krtitiek op de ongelijkwaardige relatie tussen patiënt en hulpverlener en het machtsmisbruik dat daar soms uit voortvloeide. Als reactie hierop werd de rechtspositie van de patiënt benadrukt en vond een juridisering plaats van de positie van de patiënt en van de hulpverleningsverhoudingen (Ippel, 1989; Legemaate, 1994; Widdershoven, Berghmans & Welie, 2003). In de wet Bopz staat de rechtspositie van de patiënt centraal. Aan de basis van deze wet staat een contractuele invulling van de hulpverleningsrelatie (Kortmann, 2000).
Autonomie
Als autonomie wordt opgevat als negatieve vrijheid, dan ligt de nadruk op de verplichting tot non-interventie. Het individu dient over zijn leven te beschikken zonder inmenging van buitenaf. Dit negatieve begrip van vrijheid moet worden onderscheiden van het positieve vrijheidsbegrip (Berlin, 1996; Berghmans, 1992). Daarbij gaat het om de vergroting van de handelings- en keuzevrijheid van mensen (Jacobs, 1985). Hier gaat het niet om ‘freedom from’, maar om ‘freedom to’: positieve vrijheid legt het accent bij het vermogen van een persoon om bron van zijn eigen beslissingen te zijn en om zijn leven te leiden in overeenstemming met zijn eigen redenen, doelen en plannen (Vedder, 1995). In plaats van op zelfbeschikking wordt hier de nadruk gelegd op zelfontplooiïng (Berghmans, 1992). In een positieve vrijheidsopvatting gaat het niet alleen om de vraag of mensen ruimte krijgen om zelf te kiezen, maar wordt tevens de aard van de gemaakte keuzen in de beschouwing betrokken. Tegenover autonomie als recht wordt in dit verband ook wel gesproken van autonomie als vermogen (Berghmans, 1992).
Autonomie als vermogen
Wanneer autonomie als een vermogen van een persoon wordt gezien, dan staat de vraag centraal wat het betekent om autonoom te zijn, of om autonoom te handelen. Het autonomieconcept moet dan worden ingevuld. Een drietal benaderingen van autonomie als vermogen kan worden onderscheiden.
Autonomie als kritische reflectie. In deze benadering wordt gezocht naar psychologische vermogens die noodzakelijk zijn om autonoom te handelen (Widdershoven & Berghmans, 2000). Centraal daarbij staat kritische reflectie (Dworkin, 1988). Dit vooronderstelt bepaalde cognitieve vermogens, met name het vermogen tot praktische rationaliteit.
Deze opvatting over autonomie sluit aan bij de invloedrijke filosofische theorie van Frankfurt over wilsvrijheid (Frankfurt, 1971). Deze behelst een zogenaamde ‘split-level’-opvatting over persoon-zijn (Friedman, 1986). In Frankfurts visie wordt het onderscheid tussen personen en andere wezens bepaald door het feit dat personen in staat zijn om ‘tweede-orde wensen’ (‘second-order desires’) te vormen. In de vorming van wensen van de tweede orde manifesteert zich bij de mens (als persoon) het vermogen tot reflexieve zelfevaluatie. In het verlengde hiervan wordt autonomie opgevat als een vermogen van de tweede orde om kritisch te reflecteren op de eigen voorkeuren, verlangens en behoeften van de eerste orde, alsmede het vermogen om deze te accepteren, dan wel te trachten deze te wijzigen in het licht van waarden en preferenties van een hogere orde (Dworkin, 1988). Het vermogen om de vraag te stellen of men zich al dan niet zal identificeren met de redenen tot handelen die men heeft, is in deze opvatting cruciaal voor autonomie (Widdershoven & Berghmans, 2000).
Praktisch betekent dit dat keuzes of handelingen van een persoon slechts autonoom zijn indien ze onderwerp van kritische reflectie zijn. Impulsieve keuzes, onbezonnen handelingen of beslissingen waarvoor iemand geen redenen kan geven lijken daarmee als niet-autonoom te moeten worden gekwalificeerd.
In de ggz-praktijk kan gemakkelijk twijfel rijzen omtrent de mate waarin iemand in staat is om op de geschetste wijze te reflecteren op zijn keuzes. Uiteenlopende psychiatrische aandoeningen beperken het autonome handelen, omdat ze het vermogen tot praktisch redeneren verstoren (zoals bij patiënten met schizofrenie het geval kan zijn), doordat de premissen van waaruit de patiënt redeneert niet overeenstemmen met de werkelijkheid (bij wanen), of omdat de waarden en overtuigingen van de patiënt radicaal afwijken van diens ‘normale’ waarden en overtuigingen (bij depressie) (DeGrazia, 1994).
Autonomie als identificatie. Bij autonomie als kritische reflectie ligt het accent op het rationeel-reflectieve vermogen van een persoon. Autonomie is verbonden met het kritisch evalueren van preferenties. Deze nadruk op rationele reflectie is echter discutabel. Keuzes en handelingen hoeven niet altijd gepaard te gaan met bewuste en expliciete afwegingen. Autonomie heeft volgens critici van deze rationalistische benadering primair te maken met het zichzelf herkennen in een situatie (Widdershoven, 1987; Agich, 2004). Deze herkenning veronderstelt geen voorafgaande reflectie, maar ligt ten grondslag aan elke reflectie over wie men zou willen zijn (Merleau-Ponty, 1945).
In de benadering van autonomie als identificatie gaat het om de ondersteuning van een persoon tijdens het proces van het zich identificeren met wat er gebeurt.
Autonomie in communicatie. De benadering van autonomie als een communicatief concept is gebaseerd op de gedachte dat de autonomie van een individu altijd ingebed is in en tot stand komt in een sociale en communicatieve context. Besluitvorming is vanuit dit perspectief geen strikt individuele aangelegenheid, maar vindt plaats in communicatieve verbanden (Widdershoven, 1987). In plaats van te spreken van ‘geïnformeerde toestemming’ (‘informed consent’) is wel voorgesteld om uit te gaan van ‘toestemming op basis van onderhandeling’ (‘negotiated consent’) (Moody, 1992). Vanuit negotiated consent is het mogelijk een compromis of ‘negotiated settlement’ te bereiken in plaats van een oplossing die gebaseerd is op absolute regels of principes. Autonomie in communicatie creëert ruimte voor een hulpverleningsrelatie die niet eindigt op het moment dat de patiënt na informatie te hebben gehad zorg afwijst (onder het motto: ‘hij wil niet, jammer dan, maar dat moet ik respecteren’), maar waarin de hulpverlener een actievere rol heeft en waarin plaats is voor het ter discussie stellen van de wensen van de patiënt, voor pogingen tot overreding, toepassing van drang en in laatste instantie mogelijk dwangtoepassing. Centraal is dat de wens van de patiënt niet als gegeven wordt beschouwd, maar onderwerp is van verder onderzoek, via ondersteuning en onderhandeling (Emanuel & Emanuel, 1992; Widdershoven & Berghmans, 2000).
Implicaties
De implicaties van het onderscheid tussen negatieve en positieve autonomie kunnen worden geïllustreerd aan de hand van de bekende casus van Kortmann over een 40-jarige man met een manisch-depressieve stoornis die in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen is en op een ochtend niet uit bed wil komen (Kortmann, 2000). Als in een dergelijke situatie drang wordt aangewend om de cliënt te bewegen om uit bed te komen, dan is het perspectief van positieve vrijheid nadrukkelijk aanwezig (Widdershoven & Berghmans, 2004). Drang is een vorm van ingrijpen waarbij wordt geprobeerd de ander tot een bepaald gedrag aan te zetten waartoe hij niet uit zichzelf overgaat. Dat kan te maken hebben met het voorkomen van (nog niet actueel) gevaar, maar vaak is het ook verbonden met positieve doelen. Wanneer een verzorgende tracht een cliënt te bewegen om uit bed te komen, gaat het niet om het afwenden gevaar, maar om het vinden van een dagritme met voldoende afwisseling en een zinvolle tijdsbesteding. Hierbij is het welbevinden van de cliënt in het geding. In bed is deze optimaal vrij in negatieve zin, maar eenmaal uit bed kan hij dingen doen die zijn leven betekenis geven. De weerstanden die iemand vertoont als het erom gaat uit bed te komen, verdwijnen vaak als hij eenmaal is opgestaan. Dat maakt het toepassen van drang niet zonder meer gerechtvaardigd; het geeft echter wel aan dat drang niet enkel een inbreuk hoeft te vormen op de (negatieve) vrijheid en autonomie van de persoon, maar ook en vooral diens (positieve) vrijheid en autonomie kan bevorderen.
Nieuwe benaderingen in de gezondheidsethiek
De aandacht voor positieve vrijheid en autonomie spoort met enkele nieuwe benaderingen in de gezondheidsethiek die kritisch staan ten opzichte van een uitsluitend op negatieve vrijheidsrechten gerichte benadering (Widdershoven, 2000; Gezondheidsraad, 2004). Het betreft de zorgethiek, de hermeneutiek en de communicatieve ethiek.
Zorgethiek In de zorgethiek vormen zorgrelaties de leidraad. Daarbij gaat de aandacht uit naar deugden die noodzakelijk zijn voor een adequaat zorgproces: aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en responsiviteit bij de ontvanger (Tronto, 1993; Sevenhuijsen, 1996; Widdershoven, 2000).
Centraal staat dat zorg gebaseerd is op wederzijdse betrokkenheid van patiënt en hulpverlener: de een kan niet zonder de ander. Praktische betrokkenheid en engagement zijn in die visie noodzakelijk voor een moreel verantwoorde zorgverlenig. In de zorgethiek gaat het niet in de eerste plaats om het recht op niet-inmenging, maar wordt ervan uitgegaan dat het moreel bedenkelijk is om mensen alleen te laten (Verkerk, 2001).
Hermeneutiek De hermeneutische benadering benadrukt het belang van de praktische ervaring van betrokkenen voor ethische reflectie (Widdershoven, 2000). De taak van de hermeneutiek is om de morele ervaring van hulpverleners en patiënten te expliciteren. Mensen handelen in concrete situaties namelijk op grond van waarden die niet altijd duidelijk omschreven zijn, maar die wel achterhaald kunnen worden. Daarbij gaat het niet om het expliciteren van individuele waarden, maar om de waarden in de interactie tussen hulpverlener en patiënt. De hermeneutische benadering gaat ervan uit dat ethische vraagstukken een dialoog tussen hulpverlener en patiënt vereisen. Dat houdt in dat niet de individuele rechten van betrokkenen voorop staan, maar hun onderlinge betrokkenheid en verantwoordelijkheid.
Communicatieve ethiek Ook de communicatieve of discoursethische benadering onderstreept het belang van communicatie voor het omgaan met ethische problemen in de gezondheidszorg en de psychiatrie. In de communicatieve ethiek wordt specifiek aandacht geschonken aan de actieve rol van de hulpverlener in het zoeken naar gezamenlijke oplossingen.
In de hulpverlener-patiënt relatie staat onderhandeling centraal. Vier interventies door hulpverleners worden onderscheiden: belangenbehartiging, empowerment (‘in staat stellen tot’), overreding, en het overnemen van de beslissing. In de laatste situatie heeft de patiënt zelf geen actieve inbreng meer en zal er doorgaans sprake zijn van wilsonbekwaamheid (Moody, 1992; Widdershoven, 2000).
Deze vier typen interventies vormen een continuüm. In elk van de interventies is sprake van onderhandeling, maar de inbreng van de hulpverlener wordt wel steeds groter. Uitgangspunt is dat pas tot een verdergaande interventie wordt overgegaan als is gebleken dat minder ingrijpende interventies gefaald hebben om de situatie leefbaar te maken (Berghmans & Widdershoven, 2000).
De belangrijkste trend in de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg is die van deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking. Het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen bleef ongeveer gelijk, maar bij een toenemende bevolking betekende dat toch een relatieve afbouw van plaatsen in psychiatrische ziekenhuizen[1]. Bovendien werd er gedecentraliseerd en ontstonden er andere woonvormen. Ook daardoor zijn relatief minder bedden beschikbaar gekomen in psychiatrische ziekenhuizen. Dit alles onder invloed van onder meer voortschrijdend inzicht in de werking van hospitalisatie, maar ook doordat effectievere medicatie beschikbaar kwam (Gezondheidsraad, 2004).
De transformatie van de ggz van een instituutsgeoriënteerde zorg naar een gemeenschapsgeoriënteerde zorg (community care) moet positief worden beoordeeld. Meer dan ooit kunnen psychiatrische patiënten leven in een woonomgeving met meer privacy en eigenheid, de deelname aan werk, gezin, familie en recreatie is toegenomen (al kan er nog veel verbeterd worden), en de inspraak van patiënten in zorg en behandeling is toegenomen.
Niettemin zijn er met deze transformatie ook nieuwe problemen zichtbaar geworden (Bauduin, 2001). Mensen kunnen gemakkelijker verkommeren en vereenzamen binnen de nieuwe vrijheid, kunnen sneller ten prooi vallen aan alcohol en drugs, en kunnen vastlopen in een sterk gebureaucratiseerd stelsel van sociale voorzieningen (Gezondheidsraad, 2004). Wanneer aangeboden zorg door mensen met een psychiatrische stoornis die niet in een instelling verblijven wordt afgewezen, kan dit ertoe leiden dat zij aan hun lot worden overgelaten, met soms ernstige gevolgen voor de betrokkene, diens naasten en de omgeving. Dit maakt de vraag actueel naar de toepassing van ambulante drang en dwang, dat wil zeggen de verschuiving van de traditioneel met het psychiatrisch ziekenhuis verbonden drang- en dwangtoepassing naar de gemeenschap (Legemaate, 1989; Berghmans, 1997; Van Veldhuizen, 1998; 2002).
Ambulante drang en dwang
Bij ambulante vormen van drang en dwang is steeds sprake van voorwaardelijke hulpverlening. Er is sprake van wat in de Angelsaksische literatuur een ‘coercive offer’ wordt genoemd (Berghmans, 1997). De patiënt wordt voor de ‘keuze’ gesteld tussen acceptatie van behandeling of onvrijwillige klinische opname. Deze laatste fungeert als ‘stok achter de deur’ bij het afdwingen van coöperatie met behandeling.
Van belang voor de discussie is het onderscheid tussen verschillende varianten van ambulante dwangtoepassing (Berghmans, 1992). De wet Bopz kent vanouds de achterdeurvariant in de vorm van het voorwaardelijk ontslag en sinds 1 januari 2004 de voordeurvariant middels de voorwaardelijke machtiging. Kern van beide varianten is het gevaarscriterium. De patiënt heeft de ‘keuze’ tussen het ambulant meewerken aan een behandelplan, of een klinische (dwang)opname.
Een meer controversiële derde variant is de ambulante dwang ter preventie van een mogelijke dwangopname op termijn (Berghmans, 1997). Anders dan bij de voorwaardelijke machtiging is er dan nog geen sprake van gevaar als gevolg van een geestesstoornis. Ambulante dwang wordt dan toegepast om te voorkomen dat de situatie van de patiënt zo verslechtert dat in de toekomst een dwangopname noodzakelijk wordt. In de staat New York is op basis van de zogenaamde Kendra’s Law een ‘outpatient commitment order’ mogelijk indien een persoon die lijdt aan een psychiatrische stoornis “because of mental illness is unlikely to participate voluntarily in recommended treatment and … needs assisted outpatient treatment to prevent relapse or deterioration which would likely result in serious harm to the person or others.” (Monahan, Swartz & Bonnie, 2003, cursivering R.B.)
Deze variant brengt een verruiming van de criteria voor dwangtoepassing met zich mee. Deze zou met name voor de groep van niet voor behandeling gemotiveerde, ernstig psychisch gestoorde patiënten zonder ziektebesef een instrument kunnen zijn om verslechtering van hun situatie te voorkomen. Probleem bij deze variant is echter dat een dwangopname niet zonder meer als ‘stok achter de deur’ kan fungeren, zo lang gevaar daarvoor het centrale criterium is. Getwijfeld kan echter worden over de mogelijkheden van de voorwaardelijke machtiging bij deze groep patiënten. Een nadere discussie over de derde variant is nog steeds op zijn plaats.
Belangrijke vraag is welke empirische inzichten er beschikbaar zijn. Amerikaans onderzoek naar aldaar bestaande mogelijkheden voor outpatient commitment (OPC)[2] laten een niet geheel eenduidig beeld zien. Onderzoek op dit terrein roept bovendien ingewikkelde methodologische en ethische problemen op. Met name is het moeilijk de effecten van drang- en dwangtoepassing te identificeren en af te grenzen van andere factoren (Hiday, 2003). De belangrijkste controverse gaat over de vraag of de positieve resultaten van OPC toe te schrijven zijn aan het verplichtende karakter van de hulpverlening of aan het gegeven dat patiënten meer en betere zorg krijgen dan wanneer ze zonder OPC in de gemeenschap zouden vertoeven (Hoge & Grottole, 2000).
De American Psychiatric Association oordeelt dat OPC een sterk en consistent verband vertoont met ‘reduced rates of rehospitalisation, longer stays in the community, and increased treatment compliance among patients with severe and persistent mental illness’(APA, 1999). Onduidelijk is echter of deze effecten toe te schrijven zijn aan het juridische instrument of aan het feit dat mensen dankzij OPC zorg ontvangen waar zij anders van verstoken zouden blijven (Gezondheidsraad, 2004). Ook anderen concluderen dat er momenteel geen studies zijn die aantonen dat OPC op zichzelf een onafhankelijk effect heeft op de uitkomsten (Ridgeley, Borum & Petrila, 2001). Bovendien kan er bij assertive community treatment (ACT) sprake zijn van vormen van monitoring en supervisie die vergelijkbaar zijn met de vormen van toezicht die bij OPC plaatsvinden, maar waarbij geen gebruik wordt gemaakt van een rechterlijke beschikking. Het is niet duidelijk of dergelijke vormen van supervisie en toezicht even effectief zijn (Dawson, Romans, Gibbs & Ratter, 2003). Ten slotte zijn inmiddels de resultaten van twee grootschalige gerandomiseerde studies bekend (Duke Metnal Health Study en New York Outpatient Commitment Evaluation (Hiday, 2003; Swartz & Swanson, 2004). De New Yorkse studie had technische problemen. Niettemin suggereren de uitkomsten dat OPC geen afzonderlijke voordelen oplevert, met name indien aan patiënten een ‘enhanced range of services’ wordt aangeboden (Swartz & Swanson, 2004). De Duke-studie daarentegen liet in de OPC-groep een reductie van opnames, agressie en geweld, arrestaties en slachtofferschap zien ten opzichte van patiënten die een vergelijkbare behandeling/ begeleiding zonder rechterlijke beschikking kregen. Het effect van OPC trad uitsluitend op in samenhang met een groter serviceaanbod. In een recente review concluderen de auteurs dan ook: “..., current data suggest that, if OPC is effective, it can only be so when more intensive services are provided, obviating its use as an inexpensive remedy” (Swartz & Swanson, 2004).
Drang en voorwaardelijke hulpverlening
Voorwaardelijke hulpverlening beoogt ambulante psychiatrische patiënten over te halen tot coöperatie met behandeling (Monahan, Swartz & Bonnie, 2003). Behalve de aan een rechterlijke machtiging verbonden interventies (voorwaardelijke rechterlijke machtiging, voorwaardelijk ontslag), of strafrechtelijke varianten, kunnen ook meer informele vormen van drang in de ambulante hulpverlening worden toegepast. Doorgaans gaat het daarbij om het voorwaardelijk ter beschikking stellen van door de patiënt gewenste zaken zoals geld en huisvesting, of diensten zoals thuiszorg (Monahan, Bonnie, Appelbaum et al., 2001; Luchins, Roberts & Hanrahan, 2003; Korman, Engster & Milstein, 1996; Elbogen, Soriano, Van Dorn et al., 2005).
Uit empirisch onderzoek in de Verenigde Staten naar de toepassing van voorwaardelijke hulpverlening aan ambulante psychiatrische patiënten blijkt dat dergelijke vormen van ‘leverage’ (hefboom) regelmatig voorkomen (Monahan, Redlich, Swanson et al., 2005). De helft van de onderzochte patiënten had op enig moment in hun psychiatrische historie te maken gehad met tenminste een vorm van ‘leverage’. Met name huisvesting wordt als hefboom toegepast.
Ethische evaluatie
Formele en informele vormen van ambulante drang- en dwangtoepassing roepen uiteenlopende ethische vragen op (Brown, 2003; Everett, 2001; Munetz, Galon & Frese, 2003; O’Reilly, 2004; Williamson, 2002; Davis, 2002). Met name de vrijheidsbeperkende aspecten van drang en dwang en paternalistische motieven die eraan ten grondslag kunnen liggen zijn onderwerp van kritiek (Williamson, 2002).
Vanuit het eerder geschetste perspectief van positieve vrijheid en autonomie komt de discussie over ambulante dwang- en drangtoepassing echter in een ander licht te staan. De morele rechtvaardiging van dergelijke interventies hoeft niet gezocht te worden in een keuze van de patiënt tussen twee kwaden (klinische opname of ambulante behandeling). Het gaat veeleer om de vraag hoe het leven van de patiënt zodanig kan worden ingericht dat de situatie beter hanteerbaar wordt (Berghmans & Widdershoven, 2000). Uitgangspunt van ambulante drang- en dwangtoepassing is dat het in het algemeen voor de patiënt het beste is als hij of zij in de thuissituatie kan blijven, omdat hier de mogelijkheden om greep te houden op het eigen leven groter zijn dan in een klinische setting. Het gaat dan om het principe van de ‘minst beperkende omgeving’ (‘least restrictive environment’) (Bachrach, 1980).
De voorwaarde voor de toepassing van ambulante drang en dwang is dan wel dat op dit punt ook daadwerkelijk resultaten worden geboekt. Daarbij is het van groot belang aandacht te hebben voor het perspectief van de cliënt. Diens afwijzing van hulp hoeft niet primair te maken hebben met ontbrekend ziektebesef of – inzicht, maar is vaak verbonden met een geschiedenis van negatieve ervaringen met hulpverlening en hulpverleners, in het bijzonder met betrekking tot opgelegde hulpverlening (Watts & Priebe, 2002).
Mede op basis van empirisch onderzoek naar de subjectieve ervaring van drang en dwang door patiënten met psychiatrische problemen is het mogelijk een aantal morele normen te stellen aan drang- en dwanginterventies ( Bennett, Lidz, Monahan et al., 1993; Berghmans, 1997; Lidz, Mulvey, Hoge et al., 1998). In de eerste plaats is het van belang dat patiënten het vertrouwen hebben dat hulpverleners zich eerlijk, open en respectvol jegens hen gedragen. Ten tweede moeten patiënten de indruk hebben dat hulpverleners gemotiveerd worden door een oprechte zorg voor hun welzijn, en ten slotte dienen zij betrokken te worden in het besluitvormingsproces inzake opname of ambulante zorgverlening. Daarbij is het zo dat de subjectieve ervaring van dwang minder is in geval overreding en positieve drang (het in het vooruitzicht stellen van een positief gevolg indien de patiënt meewerkt) worden toegepast, dan wanneer sprake is van negatieve drangtoepassing (het in het vooruitzicht stellen van een negatief gevolg indien de patiënt niet meewerkt) of van fysieke dwangtoepassing (Lidz, Mulvey, Hoge et al., 1998).
Dwang, drang en kwaliteit van zorg
De geestelijke gezondheidszorg kan geen goede zorg verlenen zonder daarbij soms noodzakelijk zijn toevlucht te nemen tot interventies die met drang- en dwanguitoefening gepaard gaan. In plaats van drang en dwang taboe te verklaren, is het van belang beide te plaatsen in het perspectief van de ontwikkeling van de kwaliteit van de zorg. Met de erkenning dat drang en dwang inherente elementen van psychiatrische zorgverlening zijn ontstaat de ruimte voor de ontwikkeling van kwaliteitszorg op dit gebied (Berghmans et al., 2001; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004).
Momenteel wordt intensief gediscussieerd over de kwaliteit van dwang en drang en het is een belangrijk thema op vele beleidsagenda’s. Brancheorganisatie GGZ Nederland kiest positie, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie werkt aan een monodisciplinaire richtlijn en binnen de verschillende beroepsgroepen staat het onderwerp hoog op de agenda (Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004). Opmerkelijk is dat wetenschappelijk inzicht in de effecten van drang- en dwangtoepassing ontbreekt (Donker et al., 2000). Het is van groot belang dat de ‘evidence base’ voor dwang- en dranginterventies wordt ontwikkeld.
Slot
De (gezondheids)ethiek onderstreept het dynamische karakter van de psychiatrische wetenschap en praktijk. Psychiatrie en psychiatrische hulpverlening zijn bij uitstek waardengeladen praktijken die zich voortdurend in interactie met andere maatschappelijke praktijken en instituties ontwikkelen. Ethiek en ethische reflectie zijn noodzakelijk om concepten en praktijken in een kritisch daglicht te plaatsen (Dickenson & Fulford, 2000). Door concepten en praktijken vanuit filosofisch perspectief te verhelderen wordt niet gepoogd kant en klare oplossingen of uitwegen aan te reiken, maar om bij te dragen aan een zorgvuldig debat over gewenste ontwikkelingen in de psychiatrische theorie en praktijk. De ethicus is geen morele politieagent die grenzen stelt aan psychiatrisch ingrijpen. Hij is veeleer een kritisch vragensteller en meedenker die samen met de verschillende actoren in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie tracht kwesties te verdiepen en vanuit filosofisch perspectief een ander gezichtspunt in te brengen. Daarbij speelt de identificatie en verheldering van in het geding zijnde waarden een belangrijke rol.
Lange tijd is de discussie in de ethiek en het recht gedomineerd door de oppositie tussen respect voor autonomie en weldoen, tussen het zelfbeschikkingsbeginsel en het gezondheidsbelang van de patiënt (‘bestwil’) (Widdershoven Berghmans & Welie, 2003). Respect voor autonomie, zelfbeschikking en individuele grondrechten werden geïnterpreteerd in termen van een plicht van hulpverleners om inbreuken op de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt na te laten. De tijd is rijp voor een meer genuanceerde benadering, waarin respect voor autonomie en zelfbeschikking een andere invulling krijgen en meer ruimte ontstaat voor de actieve inbreng van hulpverleners in de vorm van bemoeizorg en voorwaardelijke hulpverlening. De legitimatie van dwangtoepassing ligt niet primair – en zeker niet uitsluitend – in het afwenden van gevaar, maar in het voorkomen van schade of nadeel voor de gezondheidstoestand van de betrokkene en het bevorderen dat deze (weer) in staat is om zijn leven vorm te geven (Berghmans, 2005). Zoveel mogelijk staat daarbij de dialoog met en de eigen inbreng van de patiënt centraal.
Literatuur
Abma, T., Widdershoven, G. & Lendemeijer, B. (red.), Dwang en drang in de psychiatrie. Kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Lemma, 2004.
Berg, J.H.van den, Medische macht en medische ethiek. Nijkerk: Uitgeverij G.F. Callenbach, 1969.
Blom, J.D., Deconstructing schizophrenia. An analysis of the epistemic and nonepistemic values that govern the biomedical schizophrenia concept.
Carpenter, W.T., The challenge to psychiatry as society’s agent of mental illness treatment and research. American Journal of Psychiatry, 156, 1999, p. 1307-1310.
Donker, M., Broers, E., Ginneken, P. van, Janssen, M., Klippe, H. van de & Verhoeven, Y., Intramurale dwangbehandeling van patiënten zonder ziekte-inzicht. Utrecht: Trimbos-instituut, 2000.
Elbogen, E.B., Soriano, C., Dorn, R. van, Swartz, S. & Swanson, J.W., Consumer views of representative payee use of disability funds to leverage treatment adherence. Psychiatric Services, 56, 2005, 1, p. 45-49.
Jacobs, F., Paternalisme en respect voor autonomie. Filosofie & Praktijk, 6, 1985, p.20-35.
Korman, H., Engster, D. & Milstein, B., Housing as a tool of coercion. In: Dennis, D. & Monahan, J. (eds.), Coercion and aggressive community treatment.Lidz, C.W., Mulvey, E.P., Hoge, S.K. et al., Factual sources of psychiatric patients' perceptions of coercion in the hospital admission process. American Journal of Psychiatry, 155, 1998, p. 1254-1260.
Mill, J.S., On liberty. Harmondsworth: Penguin, 1859.
Moody, H.R., Ethics in an aging society. Baltimore/London: The
Munetz, M.R., Galon, P.A. & Frese, F.J. 3rd, The ethics of mandatory community treatment. Journal of the American Academy of Psychiatry and Law, 2003, p.173-83.
O’Reilly, R., Why are community treatment orders controversial. Canadian Journal of Psychiatry, 2004, 49, p. 579-584.
Reinders, J.S., Ethiek in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Amsterdam: Boom, 2000.
Swartz, M.S. & Swanson, J.W., Involuntary outpatient commitment, community treatment orders, and assisted outpatient treatment: What’s in the data? Canadian Journal of Psychiatry, 2004, p. 585-591.
Tholen, A.J., Wilsonbekwaamheid en dwangbehandeling in de psychiatrie. In: Kortmann, F. & Hartogh, G. den (red.), Weldoen op contract. Ethiek en psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 2000, p. 117-133.
Tholen, A.J., Berghmans, R.L.P., Legemaate, J et al., Hulp bij zelfdoding bij een patiënt met een psychiatrische stoornis; richtlijnen voor de psychiater. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 1999, 17, p. 905-909.
Vedder, A., The values of freedom.
Veldhuizen, J.R. van, Dwang en drang: een cultuurverandering in de psychiatrie. Medisch Contact, 57, 2002, p. 1443-1145.
De auteur
Dr. R.L.P. Berghmans is verbonden aan de sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte van de Universiteit Maastricht. Hij verricht onderzoek naar ethische vragen in de zorg voor dementerende mensen, de geestelijke gezondheidszorg en met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek met mensen. Hij was secretaris van de commissie van de Gezondheidsraad die in 2004 het advies Noodgedwongen uitbracht.
[1] In de periode tussen 1990 en 2001 was sprake van een afname van 159,2 bedden per 100.000 inwoners naar 135,5 per 100.000 inwoners. Tegelijkertijd was sprake van een toename van het aantal plaatsen in beschermende woonvormen van 24,8 (1992) naar 43,8 (2001), eveneens per 100.000 inwoners (Priebe, Badesconyi, Fioritte et al., 2005).
No comments:
Post a Comment