Wilsbekwaamheid: van concept naar praktijk

(Journaal GGZ & Recht, 2006)

In de gezondheidszorg hebben de noties van respect voor de patient en respect voor diens autonomie en zelfbeschikking een belangrijke plaats verworven. Als reactie op een sterk door medische dominantie bepaalde zorgverlening is het recht van het individu om zelf vorm te geven aan het eigen leven – ook als er sprake is van ziekte, stoornis of handicap – opgeëist. Vooronderstelling daarbij is dat het individu zelf het best in staat is om te bepalen wat voor hem of haar goed is. Onderzoek en behandeling mogen derhalve in beginsel slechts plaatsvinden op basis van de toestemming van de patiënt. Om valide toestemming te kunnen geven moet voldaan zijn aan een drietal voorwaarden: vrijwilligheid, informatie en wilsbekwaamheid.

Door ‘wilsbekwaamheid’ als noodzakelijke voorwaarde voor valide geïnformeerde toestemming te beschouwen wordt aangegeven dat respect voor autonomie en zelfbeschikking geen absolute categorieën zijn, maar dat het recht van het individu om zelf over zorg en behandeling te beslissen begrensd is.[1] Een oordeel omtrent de wils(on)bekwaamheid van een persoon is dan ook gewichtig: diens zelfbepaling is in het geding.

Wils(on)bekwaamheid

Juridisch wordt wilsonbekwaamheid gedefinieerd als ‘niet in staat kunnen worden geacht tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen terzake van een beslissing of situatie die aan de orde is’. In geval van wilsonbekwaamheid wordt de beslissingsmacht aan de patiënt ontnomen. Het recht geeft een tamelijk precieze uitwerking van de rechtsgevolgen van wils(on)bekwaamheid.[2] Na gepaste informatieverstrekking en indien er sprake is van vrijwilligheid bij de patiënt, is het woord van de wilsbekwame patiënt beslissend: toestemming legitimeert uitvoering van de door de hulpverlener voorgestelde handeling; weigering betekent dat de interventie niet mag plaatsvinden, ook als de hulpverlener deze noodzakelijk acht om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. In de Wgbo is behandeling zonder de geïnformeerde toestemming van de patiënt mogelijk in geval deze wilsonbekwaam is en met de behandeling wordt beoogd om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Dwangbehandeling in het kader van de Wet Bopz (d.w.z. het opleggen van een voorgestelde of eerder overeengekomen behandeling waartegen de patiënt zich verzet) is gelegitimeerd indien dit volstrekt noodzakelijk wordt geacht om uit de stoornis voortvloeiend gevaar te voorkomen. Het onderscheid wilsbekwaam/wilsonbekwaam is hier rechtens niet relevant.

Uitgangspunten

Wils(on)bekwaamheid is een weerbarstig concept waar inmiddels een vloed aan literatuur over verschenen is.[3] Over een aantal uitgangspunten bestaat inmiddels overeenstemming.[4]

1. Allereerst moet uitgegaan worden van de vooronderstelling van bekwaamheid. Iemand moet voor bekwaam gehouden worden, zolang het tegendeel niet is bewezen. Dit geldt voor iedereen: niet alleen somatische patiënten, maar ook bijvoorbeeld psychiatrische en psychogeriatrische patiënten, mensen met een verstandelijke beperking, gedwongen opgenomenen, onder curatele gestelden,of patiënten bij wie mentorschap is ingesteld, alsmede patiënten die bij een eerdere beslissing onbekwaam geoordeeld zijn.
2. Een tweede uitgangspunt is dat wilsonbekwaamheid geen categoriaal, maar een taakspecifiek begrip is. Het behoren tot een bepaalde categorie mensen (bijvoorbeeld psychiatrische patiënten) maakt iemand niet wilsonbekwaam. Noch impliceert wilsonbekwaamheid dat de patiënt zijn bevoegdheid tot het nemen van beslissingen in het algemeen verliest.
3. Ten derde bestaat er consensus over dat de adequaatheid van de besluitvormingsvermogens en - in samenhang daarmee - de kwaliteit van het besluitvormingsproces doorslaggevend moeten zijn bij een beoordeling van wilsbekwaamheid, en niet de uitkomst daarvan. De reden daarvoor is dat de uitkomst van het besluitvormingsproces niet alleen het resultaat is van het besluitvormingsvermogen van de patiënt, maar ook van diens inhoudelijke waarden en normen. Een oordeel op basis van de inhoud van het besluit zou dan ook een oordeel over de waarden en normen van de patiënt kunnen impliceren. Dit is onacceptabel omdat het de patiënt conform het autonomiebeginsel vrijstaat die waarden en normen te hanteren welke hij zelf nastrevenswaardig vindt.
4. In de vierde plaats is er overeenstemming dat wilsbekwaamheid een normatief begrip is. Het heeft niet enkel te maken met de (feitelijke) vraag of iemand iets kan, maar ook en vooral met de (normatieve) vraag of iemand iets goed genoeg kan.[5]

Criteria

Minder overeenstemming bestaat over de criteria die voor de beoordeling van wilsbekwaamheid moeten worden gebruikt. Er worden verschillende indelingen en onderscheidingen gehanteerd. De volgende indeling dekt de meest gangbare criteria:[6]

1. het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken;
2. het vermogen om informatie te begrijpen;
3. het vermogen om de situatie te waarderen; en
4. het vermogen om gegevens rationeel te hanteren.

Vastgesteld kan worden dat deze criteria elkaar vooronderstellen en aanvullen. Geen ervan is op zichzelf genomen voldoende. Bovendien worden de criteria doorgaans sterk cognitief ingevuld. Voor psychiatrische en psychogeriatrische patienten en mensen met een verstandelijke beperking brengt dit het risico met zich mee dat ze al (te) snel als wilsonbekwaam worden beoordeeld, zeker als het derde en vierde criterium worden toegepast. De vraag kan dan ook worden gesteld of deze criteria wel geschikt zijn om de besluitvaardigheid bij deze groepen te beoordelen. In dat licht wordt ervoor gepleit om ook aandacht te hebben voor de rol van emoties en praktisch inzicht, aangezien het bij levensbeslissingen om meer gaat dan alleen cognitieve en procedurele vaardigheden.[7]

Handvatten voor de beoordeling van wilsbekwaamheid

Bij werkers in de praktijk van de zorg blijkt er behoefte te bestaan aan handvatten bij de beoordeling van wils(on)bekwaamheid. In de tweede evaluatie van de Wet Bopz wordt geconcludeerd “dat van bruikbare richtlijnen of protocollen op (het) gebied (van wilsonbekwaamheid) nog nauwelijks sprake is.”[8]

Recentelijk zijn enkele publicaties verschenen die beogen de praktijk een handreiking te geven voor de beoordeling van wilsbekwaamheid.[9] In beide handreikingen is sprake van een stappenplan.

Stappenplan Hondius c.s.

In het artikel van Hondius, Zuijderhoudt en Honig wordt het stappenplan opgehangen aan een casus. Hun stappenplan omvat 6 stappen. Allereerst een naar mijn oordeel overbodige stap, namelijk de vraag of het om acuut ingrijpen gaat. Het ligt immers voor de hand dat in een dergelijke situatie een enigszins grondige beoordeling van wilsbekwaamheid onmogelijk is. Dan de ‘vraagverheldering’ en de vraag of de beoogde beoordelaar ook wel een beoordeling moet/wil doen. Hoewel dit voor de hand ligt, kan het geen kwaad dat men zich afvraagt wat het probleem is en of men wel de juiste persoon is om een beoordeling uit te voeren.

De volgende twee stappen betreffen de inhoudelijke beoordeling van wils(on)bekwaamheid en stellen teleur. Wat moet de beoordelaar met de volgende formulering: “Afweging van dimensie, omvang en duur van de wilsonbekwaamheid”? Is er dan al sprake van wilsonbekwaamheid? Die moet toch juist worden beoordeeld? De volgende vraag luidt: “Gaat het om een basale levensbehoefte of om een irreversibele, gevaarlijke ingreep?” Wat als het antwoord op een of op beide vragen bevestigend of ontkennend luidt? En wat als het antwoord niet zo zwart-wit is? (bijvoorbeeld een gevaarlijke, maar reversibele ingreep? Of een niet zo erg gevaarlijke, maar irreversibele?) Dan de stap “beoordeling van wilsbekwaamheid: cognitieve aspecten, psychiatrisch onderzoek, onderzoek van emotionele en context-aspecten, en van somatische aspecten, eventueel aanvullend neuro-psychologisch onderzoek.” Het blijft bij niet meer dan een opsomming van mogelijke typen onderzoek die kunnen worden verricht, waarbij als positief te waarderen is dat ook ‘emotionele en context-aspecten’ worden genoemd.

Stappenplan Witmer & De Roode

Het stappenplan van Witmer & De Roode is aanmerkelijk uitvoeriger en omvat 18 stappen. In dit stappenplan wordt terecht veel aandacht besteed aan de communicatieve en relationele aspecten van de wilsbekwaamheidsbeoordeling. Benadrukt wordt de contextafhankelijkheid van wilsbekwaamheid en het gegeven dat het om een afweging van waarden gaat. Als zelfbeschikking sterk gewaardeerd wordt zal de balans eerder doorslaan naar wilsbekwaamheid dan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van de patient. Er wordt vanuit gegaan dat de vereisten van beslisvaardigheid hoger zijn bij het instemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigeringen van behandelingen die levensreddend zijn of waarbij de risk-benefit ratio zeer gunstig is.

Ook de positie van de patient krijgt nadrukkelijk aandacht. Deze moet op verschillende momenten duidelijk geinformeerd worden en is betrokken in het hele beoordelingsproces. Overleg met andere betrokken hulpverleners en met de vertegenwoordiger van de patient hebben een plaats en de eerdergenoemde vier criteria worden toegelicht. Een en ander wordt geillustreerd met mogelijke vragen die aan de patient kunnen worden gesteld. Een beperking van dit stappenplan is dat het sterk geinspireerd is door de vier criteria en dat er geen plaats wordt ingeruimd voor emoties en praktisch inzicht.

Beschouwing

De beoordeling van wilsbekwaamheid vereist zorgvuldigheid. Het is dan ook toe te juichen dat er pogingen worden gedaan om werkers in de gezondheidszorg daarbij een handreiking te bieden. Voorkomen moet daarbij echter worden dat men de beoordeling reduceert en simplificeert tot het afnemen van een test of het afvinken van een checklist. Het stappenplan van Hondius c.s. biedt de beoordelaar naar mijn oordeel te weinig houvast. Dat van Witmer & De Roode is weliswaar minder handzaam, maar doet wel meer recht aan de complexiteit van de problematiek en verheldert beter een aantal contextuele aspecten van de wilsbekwaamheidsbeoordeling.

De filosoof Wittgenstein wijst erop dat we niet op dezelfde manier kunnen praten over feiten en waarden.[10] Hondius c.s. merken op dat een praktisch plan van aanpak bij de beoordeling van wilsbekwaamheid ‘steeds gepaard moet gaan met ethische reflectie’. Zij hopen dat de discussie over hun stappenplan ‘gaat leiden tot een multidisciplinaire richtlijn voor psychiaters en andere behandelaren’.

Een oordeel over wils(on)bekwaamheid is een waardeoordeel en behelst daarmee uiteindelijk een ethische uitspraak. Feitelijke constateringen kunnen daarbij ondersteunend zijn, maar niet richtinggevend, laat staan doorslaggevend. Of de besluitvorming van de patiënt ‘goed genoeg’ is, hangt dus niet af van de feiten, maar van onze waardering van de situatie.

Conclusie

Wils(on)bekwaamheid wordt niet ‘vastgesteld’ (zoals de titel van het artikel van Hondius c.s. suggereert), maar wordt geconstrueerd. Bij deze constructie kan een stappenplan behulpzaam zijn, onder de voorwaarde dat het wordt gebruikt als een beslissingsondersteunend instrument. Toepassing ervan leidt niet vanzelf tot een goede uitkomst, maar kan waarborgen dat relevante aandachtspunten aan bod komen. Bovendien wordt de toetsbaarheid van beoordelingen erdoor vergroot. De afweging en waardering moet uiteindelijk door de beoordelaar worden gemaakt.

---

[1] R.L.P. Berghmans, Bekwaam genoeg? Wils(on)bekwaamheid in geneeskunde, gezondheidsrecht en gezondheidsethiek. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 2000.

[2]S.P.K. Welie, J. Dute, H. Nys & F.C.B. van Wijmen, Patiënt incompetence and substitute decision making: An analysis of the role of the health care professional in Dutch law. Health Policy, 73, 2005, 21-40.

[3] Zie R.L.P. Berghmans, Bekwaam genoeg? Wils(on)bekwaamheid in geneeskunde, gezondheidsrecht en gezondheidsethiek. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 2000.

[4] R.L.P. Berghmans, D.L. Dickenson & R.H.J. ter Meulen, Mental capacity: in search of alternative perspectives. Health Care Analysis, 12, 2004, 4, 251-263.

[5] G.A.M. Widdershoven & R.L.P. Berghmans, Wilsbekwaamheid in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Een alternatief kader. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 30, 2004, 3, 166-180.

[6] T. Grisso & P.S. Appelbaum, Comparison of standards for assessing patients’ capacities to make treatment decisions. American Journal of Psychiatry, 152, 1995, 7, 1033-1037.

[7] L.C. Charland, Appreciation and emotion: theoretical reflections on the McArthur Treatment Competence study. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8, 1998, 359-376 en Widdershoven & Berghmans, a.w.

[8] Begeleidingscommissie evaluatie Wet Bopz, 2002.

[9] A.Hondius, R. Zuijderhoudt & A. Honig, Wilsonbekwaamheid vaststellen. Een casus en een stappenplan. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 60, 2005, p. 597-607; J.M. Witmer & R.P. de Roode (eindred.), Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming. Utrecht, juni 2004.

[10] L. Wittgenstein, Filosofische beschouwingen. Over ethiek, esthetica, psychoanalyse, geloof en antropologie. Amsterdam/Meppel: Boom, 1998.