Uitbreiding van dwang en drang in de psychiatrie

(Journaal GGZ & Recht, 2006)

Op 21 maart 2006 heeft de regering het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Bopz[1] naar de Tweede Kamer gestuurd. Dit behelst twee onderdelen: de voorwaardelijke machtiging en de dwangbehandeling.
Hieronder wordt de inhoud van de voorgestelde wijzigingen besproken. Daarbij wordt eerst de context aangegeven tegen de achtergrond waarvan het voorstel moet worden geplaatst; vervolgens komt de hoofdlijn van de inhoud van het wijzigingsvoorstel aan bod en ten slotte volgt een beschouwing. Het geheel wordt afgerond met een concluderende beschouwing.

Voorwaardelijke machtiging

Context De voorwaardelijke machtiging[2] is een noviteit in de wet Bopz. Naast de voorlopige machtiging, de machtiging tot voortgezet verblijf en de rechterlijke machtiging op eigen verzoek, is sinds 1 januari 2004 de wet uitgebreid met de mogelijkheid van een voorwaardelijke machtiging, waarmee een patiënt gedwongen opname kan voorkomen door zich te houden aan bepaalde voorwaarden die zijn behandeling betreffen. Dit sluit aan bij de wens om indien mogelijk behandeling van patiënten ambulant te laten plaatsvinden. De gedachte is dat ambulante behandeling en begeleiding minder ingrijpend is dan een klinische dwangopname.

Behandeling buiten een instelling werd tot dan toe niet in de wet Bopz geregeld. Wel was er in de praktijk en de jurisprudentie een oplossing ontwikkeld voor patiënten bij wie het gevaar buiten de instelling door ambulante behandeling kon worden afgewend: de zogenaamde ‘paraplumachtiging’. Dit hield in dat iemand met een rechterlijke machtiging werd opgenomen, om vervolgens onder bepaalde voorwaarden ontslag te krijgen. De voorwaardelijke machtiging vervangt grotendeels deze paraplumachtiging.

De criteria die gelden voor de voorwaardelijke machtiging zijn grotendeels dezelfde als die welke gelden voor een gedwongen opname. Er moet sprake zijn van een geestesstoornis die de patiënt gevaar doet veroorzaken. Als dit gevaar buiten een instelling kan worden afgewend doordat de patiënt zich aan bepaalde voorwaarden houdt, dan komt een voorwaardelijke machtiging in beeld. De rechter verleent alleen een voorwaardelijke machtiging als de patiënt zelf het afwenden van gevaar buiten een instelling verkiest boven een opname, en bovendien instemt met de voorwaarden die zijn opgenomen in een behandelingsplan. Die voorwaarden kunnen inhouden dat de betrokkene bepaalde medicijnen gebruikt of een bepaalde (psycho)therapie of andere vorm van begeleiding volgt.

Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt of zelf toch opgenomen wil worden, dan kan op basis van de voorwaardelijke machtiging een opname plaatsvinden. Indien er – ondanks nakoming van de voorwaarden - toch sprake is van gevaar dat niet buiten de instelling kan worden afgewend, dan moet de patiënt alsnog opgenomen worden.

Voorgestelde wijziging Bij een voorwaardelijke machtiging kan een patiënt, zoals gezegd, door het naleven van voorwaarden een gedwongen opneming in een psychiatrisch ziekenhuis voorkomen. In 2005 heeft de Hoge Raad vastgesteld dat een voorwaardelijke machtiging alleen verleend mag worden als de patiënt uitdrukkelijk instemt met de voorwaarden. Door het stellen van deze instemmingseis wordt het onmogelijk een voorwaardelijke machtiging te verlenen in bepaalde gevallen waarin voorheen een ‘paraplumachtiging’ werd afgegeven. Het gaat dan in het bijzonder om patiënten van wie redelijkerwijs wel kan worden aangenomen dat zij, nadat een machtiging is verleend, de voorwaarden in de praktijk zullen naleven, maar die de bereidheid daartoe niet kunnen of willen uitspreken. Omdat de voorwaardelijke machtiging juist mede bedoeld is om aan de praktijk van de paraplumachtiging een einde te maken, is het volgens de regering dringend gewenst om de Bopz op dit punt te repareren.

Daartoe wordt voorgesteld om ‘met instemming van’ te vervangen door ‘na overleg met’ en wordt tevens voorgesteld de volgende volzin aan art.14a, vijfde lid toe te voegen: “Aan het behandelingsplan wordt een passage toegevoegd waaruit blijkt dat het overleg tot overeenstemming heeft geleid of, indien zulks niet het geval is, op welke grond de behandelaar tot het oordeel komt dat redelijkerwijs is aan te nemen dat betrokkene de voorwaarde (…) zal naleven.”

Beschouwing De instemmingseis bij de voorwaardelijke machtiging sloot aan bij een van de centrale uitgangspunten van de wet Bopz: het zelfbeschikkingsbeginsel. Dit impliceert dat de geïnformeerde toestemming van de patiënt voor opname, behandeling en onderzoek het uitgangspunt is. De praktijk blijkt echter weerbarstiger te zijn dan de (juridische) theorie. Niet kunnen of willen instemmen met (of zelfs expliciet verzet tegen) een bepaalde (voorgestelde) behandeling impliceert niet altijd een ontbrekende bereidheid van de kant van de betrokkene om die behandeling toch te ondergaan. Bij de voorgestelde reparatie laat de regering zich kennelijk leiden door de overweging dat het gewenste gevolg – een ambulante behandeling waardoor een klinische dwangopneming wordt voorkomen – zwaarder weegt dan het zelfbeschikkingsbeginsel. Overigens gebeurt dit niet ongeclausuleerd: het moet immers redelijkerwijs aannemelijk zijn dat de betrokkene de voorwaarden zal naleven. Daarbij gaat het om een inschatting van de rechter waarbij deze zich laat voorlichten.

Doorvoering van deze wijziging leidt er waarschijnlijk toe dat meer patiënten met toepassing van drang buiten de instelling ambulant behandeld kunnen worden, zoals ook het geval was onder de praktijk van toepassing van de paraplumachtiging. Dit komt beter tegemoet aan de doelstelling van de invoering van de voorwaardelijke machtiging.

Dwangbehandeling

Context Van meet af aan maakt de wet Bopz een onderscheid tussen dwangopneming en dwangbehandeling. Voor beide gelden afzonderlijke wetsbepalingen en criteria. Ook bij een gedwongen opname geldt als uitgangspunt dat behandeling in overeenstemming met de patiënt plaatsvindt. Naast de toepassing van dwangmiddelen en –maatregelen in noodsituaties voorzag art. 38 in de mogelijkheid om dwangbehandeling toe te passen voor zover dit “volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden”.

M.i.v. 1 januari 2004 heeft reeds een eerste verruiming van de dwangbehandeling plaatsgevonden. Het woord ‘ernstig’ (bij ‘ernstig gevaar’) is geschrapt. Wanneer sprake is van gevaar – en niet langer alleen bij ernstig gevaar – kan dus dwangbehandeling plaatsvinden. Wél moet dwangbehandeling nog steeds volstrekt noodzakelijk zijn.

Dwangbehandeling is momenteel alleen mogelijk als er een (onmiddellijk dreigend) gevaar binnen de inrichting is. Dit betekent dat patiënten, als zij zich tegen een behandeling verzetten – ook als zij wilsonbekwaam worden geacht - onbehandeld blijven, ook als met een interventie hun toestand sterk kan verbeteren en daarmee het gevaar dat de geestesstoornis de betrokkene doet veroorzaken, kan worden weggenomen. Dit kan dan weer betekenen dat een patiënt onverantwoord lang gedwongen opgenomen moet blijven.

Voorgestelde wijziging Voor de regering staat voorop dat de mogelijkheid van dwangbehandeling zoals die nu bestaat – namelijk in gevallen waarin dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar binnen de inrichting af te wenden – blijft bestaan. Daarnaast acht zij dwangbehandeling aanvaardbaar als voldoende vaststaat (‘aannemelijk is’) dat zonder die behandeling de betrokken patiënt “onaanvaardbaar lang opgenomen moet blijven omdat het gevaar dat de stoornis de patiënt doet veroorzaken niet wordt weggenomen.”[3] Het gaat dan om een behandeling die erop gericht is de patiënt ‘binnen een redelijke termijn’ uit het ziekenhuis te kunnen ontslaan. Deze nieuwe, ruimere bevoegdheid richt zich niet op het gevaar in de instelling, maar juist op het gevaar dat de patiënt door zijn stoornis buiten de inrichting oplevert (en dat mede de aanleiding vormde voor diens gedwongen opname).

Aan de duur van een dergelijke gedwongen behandeling wordt een limiet gesteld: deze moet zo kort mogelijk zijn maar niet langer dan drie maanden.

Beschouwing De voorgestelde verruiming beoogt een uitweg te bieden in situaties waarin de patiënt weliswaar een gevaar vormt buiten de instelling, maar waarbij in de instelling geen sprake is van gevaar. Dit kan ertoe leiden dat zonder behandeling de patiënt langdurig onvrijwillig in de instelling verblijft. Aan de verruiming worden wel beperkingen gesteld: de behandeling moet erop zijn gericht de toestand van de patiënt zodanig te verbeteren dat deze het ziekenhuis kan verlaten omdat het gevaar wordt weggenomen. Hierbij gelden enkele open normen: het is ‘aannemelijk’ dat dwangbehandeling tot het beoogde resultaat leidt en er moet sprake zijn van ‘een redelijke termijn’ waarbinnen de patiënt als gevolg van de behandeling uit het ziekenhuis ontslagen kan worden. Het lijkt moeilijk om op voorhand in te schatten hoeveel meer ruimte hierdoor ontstaat voor dwangbehandeling van patiënten die in de instelling geen gevaar voor zichzelf of hun omgeving vormen.

Slotbeschouwing

Logica van zelfbeschikking en gevaar

In het maatschappelijke debat over herziening van wetgeving betreffende de psychiatrie heeft de regering gekozen voor ‘verbouwing’ van de wet Bopz en een principiële discussie over een mogelijke behandelwet vooralsnog afgewezen. Dit impliceert dat opnieuw enkele noviteiten aan het Bopz-bouwwerk worden toegevoegd. Beide wijzigingen volgen de principiële logica van de wet Bopz: de logica van zelfbeschikking en gevaar. Vastgesteld kan worden dat het zelfbeschikkingsbeginsel bij de voorwaardelijke machtiging wat gerelativeerd wordt en dat daardoor waarschijnlijk meer ruimte wordt gecreëerd voor de toepassing van dit instrument in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie. Bij de verruiming van de dwangbehandeling blijft het gevaarscriterium richtinggevend. Daarbij gaat het om het gevaar dat de betrokkene buiten de instelling oplevert. De regering toont zich in de memorie van toelichting expliciet een tegenstander van de herintroductie van het bestwilcriterium.

Irrelevantie van wilsonbekwaamheid

Bij patiënten die zich tegen behandeling verzetten is het conform de Bopz-bepalingen irrelevant of er sprake is van wilsbekwaam of wilsonbekwaam verzet. De regering is zich hiervan bewust, maar beperkt zich in de memorie van toelichting tot de opmerking dat wils(on)bekwaamheid “zeker een element kan zijn dat de behandelaar meeweegt bij het nemen van de beslissing al of niet over te gaan tot dwangbehandeling”. Als behandeling nodig is om gevaar voor anderen af te wenden, dan kan volgens de regering daarvan “in ieder geval niet worden afgezien op de grond dat de patiënt de behandeling willens en wetens afwijst”.

Vanuit ethisch perspectief leidt de dwangbehandelingsparagraaf in de wet Bopz tot de merkwaardige en ook onwenselijke situatie dat dwangbehandeling tegen de wil van een wilsbekwame patiënt mogelijk is (ook bij gevaar voor zichzelf), en dat bij een wilsonbekwaam geachte patiënt dwangbehandeling pas in beeld kan komen als sprake is van gevaar. Met de door de regering voorgestelde verruiming van de mogelijkheden voor dwangbehandeling blijft deze situatie onaangetast. Nu gaat het echter om gevaar buiten de instelling.

Het onderscheid tussen ‘wilsbekwaam’ en ‘wilsonbekwaam’ verzet tegen behandeling is moreel relevant voorzover bij wilsonbekwaam verzet er ruimere gronden zijn om een interventie tegen de wil van de betrokkene op te leggen, uiteraard met inachtneming van beginselen van effectiviteit, proportionaliteit en subsidiariteit.

De regering laat de kans liggen om de verruiming (mede) te zoeken in een richting die meer recht zou doen aan de morele relevantie van wilsbekwaamheid bij psychiatrische behandelingsbeslissingen en om de wet Bopz meer in overeenstemming te brengen met de Wgbo. In deze laatste wet is behandeling zonder de toestemming van de patiënt mogelijk indien deze wilsonbekwaam is en daarmee ernstig nadeel voor de patiënt voorkomen wordt (art. 465). Met het begrip ‘ernstig nadeel’ worden meer en andere belangen gedekt dan met het restrictievere gevaarscriterium. Welzijnsbelangen zoals het kunnen leiden van een leven zonder ernstige verwarring of angst, of het hebben van een leefsituatie die als leefbaar kan worden ervaren, komen dan in het blikveld. Ook kan gedacht worden aan situaties waarin het achterwege blijven van behandeling de kansen op het (her)vinden van enige greep op het eigen leven voor de patiënt doet afnemen.

In de praktijk van de psychiatrie doen zich situaties voor waarin sprake is van ernstige verwardheid en lijden en waarin de patiënt zich niettemin tegen behandeling die dit kan verlichten verzet. Gedwongen behandeling is dan na de wetswijziging alleen mogelijk als deze volstrekt noodzakelijk is om gevaar in de instelling af te wenden, dan wel in geval aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar (buiten de instelling) dat betrokkene door een stoornis van de geestvermogens doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Als dwangbehandeling ‘slechts’ gericht is op vermindering van het lijden van de patiënt, terwijl het gevaar buiten de instelling er niet mee wordt weggenomen (en evenmin sprake is van gevaar in de instelling), dan is deze niet gerechtvaardigd. Daarmee zal de voorgestelde verruiming van de dwangbehandelingsparagraaf in de wet Bopz slechts beperkte relevantie hebben voor de groep van opgenomen psychiatrische patiënten bij wie behandeling verlichting van hun lijden zou kunnen brengen en die niet in vrijheid ervoor kiezen deze behandeling af te wijzen.

---

[1] Wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging en dwangbehandeling), 30492, nr. 1-5.

[2] Zie ook de brochure van het Ministerie van VWS: ‘De voorwaardelijke machtiging in de Wet Bopz’. Toelichting op een nieuwe rechterlijke machtiging voor de psychiatrie. (september 2003; www.minvws.nl)

[3] 30492, nr. 3 (Memorie van toelichting)