zelfbinding van start

Zelfbinding van start: een haalbare kaart?

Door Dr. R.L.P. Berghmans


To be published: Journaal Ggz en recht, mei 2008


Inleiding

Over zelfbinding is de afgelopen jaren heel wat gefilosofeerd en gediscussieerd. Door de overheid is uiteindelijk gekozen voor een wettelijke regeling, zonder eerst bijvoorbeeld in een experiment ervaring op te doen met het instrument zelfbinding. Per 1 januari jl. zijn de wettelijke bepalingen inzake de zelfbindingsmachtiging in werking getreden (Wet Bopz, paragraaf 4a, Artikel 34a t/m 34p). Het is nog te pril om al te kunnen spreken van ‘eerste ervaringen’. Wel kan al iets gezegd worden over de vragen en mogelijke problemen en knelpunten die door de wettelijke regeling worden opgeroepen.
Diverse auteurs en organisaties zijn kritisch over de regeling (Van Veldhuizen, 2005; Van Veldhuizen & Stikker, 2006; Stichting Pvp, 2008). Al eerder heb ook ik mijn twijfels over de vormgeving van zelfbinding in de geconstrueerde wettelijke regeling geventileerd (Berghmans, 2007). Ik zal dit niet nog eens overdoen maar me in deze bijdrage tot enkele kernpunten beperken. De nadruk ligt op de mogelijke belemmeringen die de wettelijke regeling opwerpt tegen de succesvolle implementatie van een zelfbindingsverklaring in overeenstemming met de doelen die de patiënt ermee nastreeft. Doorgaans zal deze immers wensen dat tijdig adequate hulp wordt geboden, ook – of juist - als de betrokkene deze alsdan van de hand wijst.


De regeling in het kort

Allereerst schets ik in kort bestek de regeling. Hiermee wordt meteen ook het eerste probleem duidelijk: het gaat om een complexe regeling die niet direct uitnodigt om te overwegen er gebruik van te maken. Cliënten en hun hulpverleners die potentieel zelfbinding zouden willen benutten worden door het ingewikkelde karakter van de regeling mogelijk afgeschrikt.

Twee typen zelfbindingsverklaring
De wet kent twee typen zelfbindingsverklaring (Welie, 2007). Het eerste type heeft zowel betrekking op opneming en verblijf, als ook op behandeling (art. 34a). In deze verklaring geeft de patiënt aan onder welke omstandigheden hij wil worden opgenomen en welke behandeling hij dan wil ondergaan. Het tweede type zelfbindingsverklaring richt zich uitsluitend op behandeling (art. 34p). Deze verklaring is slechts toepasselijk indien de patiënt gedwongen wordt opgenomen op grond van een voorlopige machtiging of een inbewaringstelling.

Vastlegging en geldigheidsduur
Beide typen van zelfbindingsverklaring worden opgesteld door de patiënt in overleg met een psychiater die verbonden is aan het ziekenhuis waar eventuele opname zal plaatsvinden. Een andere, niet bij de behandeling betrokken psychiater moet, na de patiënt kort tevoren onderzocht te hebben, verklaren dat deze wilsbekwaam was tijdens het afleggen van de verklaring. Daarnaast dient laatstgenoemde psychiater te verklaren dat de in de verklaring voorziene aanpak de patiënt naar verwachting weer wilsbekwaam zal maken ter zake van behandeling.
Vervolgens wordt de verklaring schriftelijk vastgelegd, gedateerd en ondertekend door de patiënt en de beide psychiaters. De patiënt krijgt het origineel. De aan het ziekenhuis verbonden psychiater verschaft gewaarmerkte kopieën aan (een) door de patiënt aangewezen vertrouweling(en) en de inspecteur.
De geldigheidsduur van de verklaring bedraagt een jaar. Zij kan volgens de hierboven beschreven procedure telkens voor eenzelfde periode worden verlengd. De verklaring kan tussentijds worden gewijzigd of ingetrokken. Dat gaat echter niet zonder slag of stoot. Ook dan moeten namelijk de eerder genoemde stappen opnieuw worden doorlopen. Essentieel is namelijk dat alleen sprake kan zijn van het intrekken of wijzigen van de verklaring als de patiënt daartoe wilsbekwaam geacht kan worden. Een onderzoek door een onafhankelijk psychiater naar de wilsbekwaamheid hoeft niet wanneer de psychiater, met wie de betrokkene de verklaring heeft opgesteld, het eens is met de intrekking van de zelfbindingsverklaring.

Zelfbindingsmachtiging
Indien een patiënt een zelfbindingsverklaring van het eerste type heeft opgesteld, kan de rechter op verzoek van de officier van justitie een zelfbindingsmachtiging verlenen. Dit kan wanneer de in de verklaring beschreven omstandigheden zich daadwerkelijk voordoen, maar de patiënt onvoldoende bereid is tot opneming, verblijf en behandeling. De rechter toetst alleen of de bedoelde omstandigheden inderdaad bestaan, en niet of opneming en behandeling noodzakelijk zijn. Op deze procedure zijn de voorschriften omtrent de "gewone" voorlopige machtiging van overeenkomstige toepassing. De rechter beslist uiterlijk binnen vijf dagen na indiening van het verzoek. De duur van de zelfbindingsmachtiging is maximaal even lang als die van de in de verklaring beschreven behandeling; deze kan op haar beurt hoogstens zes weken duren.
Mogelijk wordt ten aanzien van betrokkene tevens een inbewaringstelling of voorlopige machtiging afgegeven, bij voorbeeld omdat de in de verklaring voorziene interne rechtspositie -zie verder- niet toereikend blijkt om de patiënt adequaat op te vangen. De zelfbindingsmachtiging vervalt dan. Vanaf dat moment telt de zelfbindingsverklaring als een verklaring van het tweede type. Heeft een patiënt een zelfbindingsverklaring van het tweede type, dan wordt deze juridisch actueel zodra de betrokken patiënt een reguliere Bopz-titel krijgt. Hier gelden uiteraard de gebruikelijke criteria voor gedwongen opneming.

Interne rechtspositie
Op een patiënt met een zelfbindingsverklaring van het eerste type plus een daarop gebaseerde zelfbindingsmachtiging is hoofdstuk III van de Wet Bopz niet van toepassing. Dit betekent onder meer dat de mogelijkheden van dwangbehandeling ex art. 38 lid 5 derde volzin, middelen en maatregelen ex art. 39 en overige vrijheidsbeperkingen ex art. 40 op zo'n patiënt niet van toepassing zijn. Zonder toestemming kan de patiënt enkel worden onderworpen aan die behandeling waarin voorzien is in de zelfbindingsverklaring. Het Bopz-klachtrecht staat niet open, tenzij de klacht inhoudt dat bedoelde behandeling achterwege blijft. Ontstaat er gevaar en is een andere behandeling nodig dan voorzien in de zelfbindingsverklaring, dan moet er een inbewaringstelling of een voorlopige machtiging worden aangevraagd.
Anders ligt dit bij gedwongen opgenomen patiënten met een zelfbindingsverklaring van het tweede type. Op hen is hoofdstuk III wel van toepassing. Dwangbehandeling kan dus plaatsvinden krachtens art. 38 lid 5. In aanvulling daarop kan de in de verklaring voorziene behandeling onder dwang worden uitgevoerd.


Zwaar opgetuigde regeling

De meesten zijn het er wel over eens dat de regeling behoorlijk ingewikkeld en zwaar opgetuigd is. De wetgever heeft duidelijk niet willen inleveren op de rechtswaarborgen. En daardoor kan men zich afvragen of de regeling in haar huidige vorm wel voldoende slagvaardig kan zijn om tegemoet te komen aan de wensen die de patiënt door middel van een zelfbindingsverklaring nastreeft.


Beperkte slagvaardigheid

Zoals gezegd is de intentie van degene die voor zelfbinding kiest dat er tijdig adequate hulpverlening geboden wordt, in het licht van de ervaring dat de betrokkene gezien de aard van zijn problematiek hulp van de hand zal wijzen. Getwijfeld kan worden of met de wettelijke regeling voldoende slagvaardigheid kan worden bereikt. Er zijn een aantal redenen om hierover niet optimistisch te zijn.


Het in gang zetten van de machtigingsprocedure

In de wettelijke regeling is gekozen voor een toetsing vooraf. Dit wijkt af van eerdere ideeën en voorstellen inzake zelfbinding (Berghmans, 1992; Stichting Pandora, 1996; 1998). De wetgever heeft niet de weg van een toetsing zoals bij de spoedprocedure van de inbewaringstelling gekozen. Dit impliceert dat men tenminste erop moet rekenen dat enkele – kostbare - dagen voorbijgaan alvorens de zelfbindingsmachtiging afgegeven wordt en de opname/behandeling kan starten.
Want hoe ziet deze procedure eruit?
Om te beginnen moet het verzoek om een zelfbindingsmachtiging schriftelijk worden ingediend bij de officier van jusitie. Deze verzoekt vervolgens de machtiging bij de rechtbank (tenzij deze van oordeel is dat het verzoek kennelijk ongegrond is). Behalve de eerder rond het opstellen van de verklaring vereiste stukken moet een onafhankelijk psychiater verklaren dat de in de zelfbindingsverklaring omschreven omstandigheden zich op dat moment voordoen.


Rol rechter

De rechter heeft een spilfunctie in de procedure die al dan niet leidt tot een opname/behandeling. De rechter is in zijn oordeelvorming afhankelijk van deskundigen – zie hiervoor - en andere betrokkenen. Alvorens een beslissing te nemen over het verzoek van de officier van justitie zorgt de rechter voor de toevoeging van een advocaat. De rechter stelt de patiënt en diens advocaat in de gelegenheid om hun visie te geven. Hij kan ook nog anderen horen, bijvoorbeeld de psychiater met wie de patiënt de verklaring heeft opgesteld of de psychiater die heeft geoordeeld dat de omstandigheden, die in de verklaring staan genoemd, zich nu voordoen.
Alvorens de zelfbindingsmachtiging af te geven moet de rechter tot het oordeel komen dat de beschreven omstandigheden zich voordoen en dat de patiënt, die op dat moment wilsonbekwaam geacht moet worden, geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot opneming, verblijf en behandeling. De rechter dient uiterlijk binnen 5 dagen op het verzoek van de officier van justitie te beslissen. Als de rechter om welke reden dan ook niet onmiddellijk tot een besluit komt, dan gaan opnieuw kostbare uren en dagen verloren.


Rol advocaat

Opmerkelijk is dat de advocaat pas laat in het zelfbindingsverhaal een formele plaats krijgt. Deze is niet betrokken bij het opstellen van een zelfbindingsverklaring, maar komt pas op de proppen bij de rechterlijke toetsing van de zelfbindingsmachtiging, overeenkomstig art. 8, lid 3.
De advocaat kan aardig wat roet in het eten gooien. Tijdens een recente PAO-cursus over de wet Bopz voor advocaten heb ik de 25 deelnemers de vraag voorgelegd hoe zij zich denken te gaan opstellen bij een zelfbindingsmachtigingspocedure. Zijn zij loyaal jegens de ‘huidige klant’ (die zich tegen opname en/of behandeling verzet) of juist jegens het ‘vroegere zelf’ van de klant, die voorafgaande toestemming voor opname en/of behandeling heeft gegeven, desnoods onder dwang? Een aanzienlijk aantal raadslieden was hierover heel helder: de actuele, laatste wil van de cliënt is voor hen richtinggevend. Daarmee kan een vindingrijke, creatieve en zijn of haar taak serieus nemende advocaat twijfel zaaien over allerlei aspecten van de zelfbindingsverklaring. Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan:

- de aard van de omstandigheden waarin de verklaring in werking moet treden.
Naar de mate dat de omstandigheden algemener of abstracter zijn geformuleerd zal meer ruimte voor discussie en interpretatie ontstaan over de vraag of de zich voordoende omstandigheden corresponderen met de bedoeling van de opsteller van de zelfbindingsverklaring. Als aan de andere kant de omstandigheden te gedetailleerd en specifiek zijn geformuleerd kan eerder worden betoogd dat de actuele situatie niet spoort met de omschrijving in de verklaring.

- het karakter van de behandeling(en) waarvoor de betrokkene vooraf toestemming geeft.
Ook hier zal de formulering in de zelfbindingsverklaring meer of minder ruimte voor twijfel mogelijk maken. Moet een specifiek medicament met naam, dosering en toedieningsvorm worden gespecificeerd, of mag met een algemene aanduiding worden volstaan (bijvoorbeeld ‘noodzakelijke medicijnen’)? Hoe dan ook zal ook hier de vindingrijkheid van de advocaat twijfel kunnen zaaien omtrent de validiteit van de gebezigde formuleringen.

- wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van de verklaring.
Weliswaar dient een tweede, onafhankelijke psychiater te verklaren dat de betrokkene wilsbekwaam was toen deze de zelfbindingsverklaring opstelde; dat neemt niet weg dat deze wilsbekwaamheidsverklaring vatbaar kan zijn voor discussie bijvoorbeeld doordat deze onvoldoende onderbouwd of gedocumenteerd is. Ook kan discussie ontstaan over de vraag wie als ‘onafhankelijk psychiater’ kan worden gekwalifieerd.

Om mogelijke ongewenste complicaties te voorkomen kan het voor de cliënt raadzaam zijn om al tijdens de fase van het opstellen van de zelfbindingsverklaring een advocaat te betrekken, die dan tevens in de fase van de toetsing door de rechter bijstand kan verlenen.


Rol patiëntenvertrouwenspersoon

Ook de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) kan voor de cliënt in het geweer komen. Art. 34b lid 2 bepaalt dat de patiëntenvertrouwenspersoon op verzoek van de betrokkene advies en bijstand verleent in aangelegenheden, samenhangend met de zelfbindingsverklaring.
Getuige de berichten in de Pvp krant (2008) is men er bij de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon niet helemaal gerust op. De pvp kan zich in een tegenstrijdige positie bevinden. Enerzijds zal hij of zij betrokken kunnen zijn bij het opstellen van een zelfbindingsverklaring; anderzijds kan diezelfde cliënt een beroep op de pvp doen wanneer deze zich wil verweren tegen de uitvoering van de in diezelfde verklaring neergelegde wensen. Voor de pvp is een mogelijk rolconflict weliswaar oplosbaar door dan een andere pvp de ondersteuning van de cliënt te laten overnemen. Voor de cliënt kan dit echter leiden tot frustratie van de oorspronkelijke met de zelfbindingsverklaring beoogde doelstellingen.


Andere belemmerende factoren

Er zijn nog andere belemmerende factoren denkbaar.
Zo kan men zich bijvoorbeeld afvragen wat gebeurt/gebeuren moet wanneer de patiënt tijdens de procedure - als de omstandigheden zich voordoen die in de verklaring zijn geschetsts - (al dan niet met steun van de pvp en/of de advocaat) een formeel verzoek doet om de zelfbindingsverklaring te wijzigen of in te trekken. Men kan dan naar mijn oordeel niet zonder meer een dergelijk verzoek negeren, maar zal dit in overeenstemming met de regels moeten beoordelen. Tenminste zal dan een onafhankelijk psychiater een oordeel over de wilsbekwaamheid van de patiënt moeten geven. En ook daarmee kan weer kostbare tijd verloren gaan.


Slot

Naarmate een regeling ingewikkelder is, wordt deze onaantrekkelijker om er gebruik van te maken. Dit lijkt zich bij de zelfbindingsregeling in de wet Bopz voor te doen. Het is bepaald geen sinecure om helder te krijgen wat er zoal moet gebeuren om zelfbinding geregeld te krijgen. Daarnaast kan de patiënt diverse beren op zijn weg aantreffen die een suksesvolle implementatie van de gewenste zelfbinding kunnen frustreren.
Een positieve ontwikkeling is dat instellingen actief zijn in het ontwikkelen van beleid rond zelfbinding. Zo meldt de Stichting Pvp dat Meerkanten bezig is met een project dat betrokkenen goed moet informeren en faciliteiten aanbiedt (Pvp krant, 2008). Een wettelijke regeling die echter in en van zichzelf moeilijk werkbaar is zal met de beste voorlichting en ondersteuning echter geen goede regeling worden.


Literatuur

Berghmans, R., Om bestwil. Paternalisme in de psychiatrie. Amsterdam: Thesis Publishers, 1992.

Berghmans, R.L.P., Zelfbinding. Balans van een geschiedenis. Journaal Ggz en recht, 3, 2007, 1, 3-9.

Pvp krant, 18e jaargang, nummer 1, lente 2008. Bevat enkele artikelen over de wettelijke regeling van de zelfbinding.

Welie, S., Zelfbinding in de wet Bopz. Pvp krant, 17, 2007, 1, 2-3..

Veldhuizen, J.R. van, Zelfbinding. Journaal Ggz en recht, 1, 2005, 8, 158-161.

Veldhuizen, J.R. van & Stikker, T., Brief aan Eerste Kamer over zelfbinding. Journaal Ggz en recht, 2, 2006, 6, 120-122.

Stichting Pandora, Zelfbinding in de psychiatrie. Interimrapport van de Werkgroep zelfbinding in de psychiatrie. Amsterdam: Stichting Pandora, 1996.

Stichting Pandora, Zelfbinding in de psychiatrie. Eindrapport van de Werkgroep zelfbinding in de psychiatrie. Amsterdam: Stichting Pandora, 1998.