De allerlaatste kans?
Toegang tot experimentele ‘genees’ middelen voor terminale kankerpatiënten
Door Ron Berghmans
Faculty of Health, Medicine and Life Sciences
Department of Health, Ethics and Society
PO Box 616
6200 MD Maastricht
r.berghmans@zw.unimaas.nl
Versie mei 2008
Word count (incl. referenties): 4381
Inleiding
Wat is er erger dan je kind te moeten laten sterven aan kanker omdat er geen effectieve geneesmiddelen blijken te zijn? En zou je er als ouder niet alles voor geven om je dochter die aan een ongeneeslijke vorm van kanker lijdt een experimenteel middel te geven? Vraag tien willekeurige voorbijgangers of terminaal zieke kankerpatiënten, voor wie geen behandeling meer mogelijk is, recht zouden moeten hebben op experimentele behandelingen die nog niet (volledig) op hun veiligheid en werkzaamheid zijn onderzocht. Negen van hen zullen deze vraag volmondig bevestigend beantwoorden. Waarom zou je immers iemand in een dergelijke hopeloze situatie een laatste strohalm onthouden? Dat is toch onbarmhartig? Baat het niet, dan schaadt het toch evenmin? En bovendien: mensen mogen toch zeker zelf beslissen of ze een mogelijk riskant middel willen uitproberen? Ben je anders niet betuttelend bezig?
De Abigail zaak
In 2001 richtte de Amerikaan Frank Burroughs de Abigail Alliance op nadat zijn 21-jarige dochter Abigail dat jaar was overleden aan de gevolgen van kanker. Toen zij uitbehandeld was met conventionele kankerbehandelingen deden zij en haar vader vergeefs pogingen om voor haar een behandeling te krijgen met experimentele middelen – cetuximab (Erbitux) en gefitinib (Iressa) – die nog in klinische studies onderzocht werden . Abigail was echter te zwak om voor inclusie in die studies te worden toegelaten.
Doelstelling van de Abigail Alliance for Better Access to Developmental Drugs is om te waarborgen dat kankerpatiënten, hoe ziek of verzwakt ze ook zijn, toegang krijgen tot experimentele middelen die weliswaar in fase I-studies op veiligheid zijn onderzocht, maar nog niet officieel zijn geregistreerd omdat ze (nog) niet alle fasen van het wetenschappelijk onderzoek hebben doorlopen (over de verschillende fasen van wetenschappelijk onderzoek, zie kader). Om deze doelstelling te bereiken diende de Abigail Alliance in januari 2003 een voorstel (‘citizen’s petition’) bij de Food and Drug Administration (FDA) - de Amerikaanse registratie autoriteit - in om het mogelijk te maken dat farmaceutische bedrijven experimentele geneesmiddelen die fase I-studies hebben doorlopen beschikbaar te stellen aan terminaal zieke patiënten die niet deelnemen aan wetenschappelijke studies. De claim van de Abigail Alliance is dat de FDA-regels een inbreuk vormen op de burgerrechten van stervende patiënten (Mayer, 2005). De Abigail Alliance stelde dat de FDA een inbreuk maakt op het grondwettelijk recht op privacy en dat het recht op een eerlijk proces met zich meebrengt dat terminaal zieke patiënten het recht hebben om zonder inmenging van de FDA te beslissen of ze de risico’s willen lopen van het gebruik van ‘genees’middelen die nog niet geregistreerd zijn.
Bovendien meende de Abigail Alliance dat slechts geringe aantallen patiënten kunnen deelnemen aan fase II en fase III-studies vanwege de beperkte ruimte en strenge inclusiecriteria. “Alle andere patiënten worden aan hun lot overgelaten,” aldus de Abigail Alliance.
Fasen van wetenschappelijk onderzoek
De samenleving heeft er belang bij dat veilige en effectieve geneesmiddelen worden ontwikkeld die zo snel mogelijk beschikbaar komen voor patiënten.
Voordat experimentele geneesmiddelen in aanmerking komen voor registratie (en vergoeding door zorgverzekeraars) dienen ze een aantal fasen van medisch-wetenschappelijk onderzoek te doorlopen. Doel hiervan is om wetenschappelijke evidentie te verzamelen omtrent de veiligheid en werkzaamheid van nieuwe therapieën.
In dit systeem is een inherente spanning aanwezig tussen wetenschappelijke rigiditeit aan de ene kant en te snelle introductie van ‘slechte’ geneesmiddelen. In dit spanningsveld bevinden zich patiënten, hun naasten en zorgverleners die op zoek zijn naar (genees)middelen om het lijden van zieken te lenigen.
Alvorens getest te worden bij de mens vindt onderzoek in het laboratorium en bij proefdieren plaats. Het testen van (kanker)geneesmiddelen bij de mens begint in zogenaamde fase I studies. Deze zijn gericht op de studie van het metabolisme, de toxiciteit en de effecten van verschillende doses van een middel bij relatief kleine groepen proefpersonen (doorgaans minder dan 100). Fase I studies geven een eerste inzicht in de veiligheid, maar niet of nauwelijks in de effectiviteit van een middel. Fase II studies, waaraan meer proefpersonen deelnemen, onderzoeken de effectiviteit van een middel en geven meer informatie over risico’s en bijwerkingen. Fase III studies omvatten nog meer proefpersonen (doorgaans duizenden) en worden opgezet om meer definitief bewijs omtrent werkzaamheid en aanvullende data over veiligheid te verwerven.
Fase IV studies ten slotte worden doorgaans uitgevoerd nadat een geneesmiddel is geregistreerd en zijn bedoeld om de lange termijn veiligheid en effectiviteit nader in kaart te brengen.
Nadat de FDA dit voorstel van de hand had gewezen startte de Abigail Alliance samen met de conservatieve Washington Legal Foundation in juni 2003 een rechtszaak tegen de FDA. Op 2 mei 2006 oordeelde het District of Columbia Circuit Court in een 2:1 meerderheidsuitspraak dat stervende patiënten een constitutioneel recht hebben op experimentele geneesmiddelen die in fase I onderzoek zijn getest op veiligheid.[1] “Wilsbekwame, terminale volwassen patiënten voor wie geen door de overheid goedgekeurde behandelingsoptie beschikbaar is hebben het grondwettelijke recht van toegang tot potentieel levensreddende experimentele nieuwe middelen die naar het oordeel van de FDA voldoende veilig geacht worden voor uitgebreide studie bij mensen (‘post-Phase I investigational new drugs’).” [2]
Deze uitspraak van de rechtbank heeft in de VS het nodige stof doen opwaaien (Emanuel, 2006; Mayer, 2005; 2006; Okie, 2006; Society for Clinical Trials Board of Directors, 2006; Groopman, 2006; Robertson, 2006; Caplan, 2007; Bender, Flicker & Rhodes, 2007). Een belangrijke vraag is welke de implicaties ervan zullen zijn voor lopend en toekomstig kankeronderzoek. Wat op het eerste oog een humane uitspraak lijkt voor uitbehandelde individuele kankerpatiënten zou namelijk wel eens verstrekkende gevolgen kunnen hebben voor de voortgang van het kankeronderzoek en daarmee voor het lot van grote groepen (toekomstige) kankerpatiënten.
Inmiddels is in hoger beroep de claim van de Abigial Alliance afgewezen. Vervolgens werd de zaak voorgelegd aan het hoogste gerechtshof – de Supreme Court - van de Verenigde Staten. Op 14 januari 2008 wees het Hooggerechtshof het van de hand om dit beroep in behandeling te nemen. Daarmee blijft de eerdere uitspraak in het hoger beroep gehandhaafd dat “terminally ill patients have no legal right to demand a potentially toxic drug with no proven therapeutic benefit."
Argumenten voor en tegen toegang tot experimentele middelen
Welke zijn de argumenten voor en tegen de door de Abigail Alliance en haar sympathisanten bepleite uitbreiding van de toegang tot experimentele ‘genees’middelen bij terminale kankerpatiënten?
Argumenten Voor
1. Patiënten moeten samen met hun arts kunnen beslissen om een experimenteel middel uit te proberen; het onbekende risico dat met dit middel is verbonden is onderwerp van een private beslissing van patiënt en arts samen; het niet toelaten van een dergelijke private beslissing is een vorm van ongerechtvaardigd paternalisme.
Een uitgesproken voorstander van uitbreiding van de toegankelijkheid, de Amerikaanse oncoloog Emil J. Freireich, vat zijn positie als volgt samen:
“…, patiënten met gevorderde kanker en een beperkte levensverwachting hebben hetzelfde recht als alle individuen in een vrije samenleving, namelijk om zelf te beslissen over hun eigen risk:benefit ratio. Het is tragisch dat registratie-autoriteiten de omstandigheden hebben gecreëerd waarin mensen in een sfeer van hopeloosheid moeten leven, ondanks het feit dat ze de wil, de financiële middelen en de mogelijkheid hebben om zichzelf bloot te stellen aan het risico van deelname aan experimenteel onderzoek en om daarvan een mogelijk voordeel te genieten. De oplossing hiervoor is wetgeving of juridische actie met het oog op het toestaan van uitgebreide toegang tot experimentele behandelingen voor patiënten met een beperkte levensverwachting.” (Freireich, 2007)
Geclaimd zou kunnen worden dat het onthouden van toegang tot experimentele middelen een vorm van ongerechtvaardigd paternalistisch handelen is. Men – de staat - mag immers niet dan met een beroep op het schadebeginsel de vrijheden van burger limiteren? Is een dergelijke claim houdbaar?
Een belangrijke eerste vraag is of het onthouden van toegang tot experimentele middelen omschreven kan worden als een vorm van paternalistisch handelen. Want als dat niet het geval is, dan kan dit argument snel terzijde worden geschoven. Wat is paternalisme? Daarvoor zijn uiteenlopende definities te geven, maar alle hebben gemeenschappelijk dat bij paternalistisch handelen een beroep wordt gedaan op het beschermen of bevorderen van het belang van de betrokkene (‘bestwil’). Beroepen degenen die vroege toegang tot experimentele middelen aan terminale patiënten onthouden zich daarbij uitsluitend op hun belang? Paternalistisch is het argument dat ernstig zieke en hopeloze patiënten beschermd moeten worden tegen blootstelling aan gevaarlijke en/of niet werkzame middelen.
Paternalistisch handelen is moreel verdacht; velen stellen paternalisme ten onrechte gelijk aan ongerechtvaardigd paternalisme (Jansen & Wall, 2008). Maar er kunnen ethisch gezien omstandigheden zijn waarin paternalistische interventies gerechtvaardigd – of zelfs moreel geboden - zijn. Denk bijvoorbeeld aan het beschermen van een ernstig verwarde depressieve persoon die op het punt staat om een suïcidepoging te doen. En als we kijken naar de praktijk van de medisch-ethische toetsing van wetenschappelijk onderzoek met mensen, dan is het onbetwist dat metcs een negatief oordeel vellen over overigens wetenschappelijk deugdelijk opgezet onderzoek waarbij sprake is van een onaanvaardbaar geachte risk-benefit ratio (Jansen & Wall, 2008).
In het debat is het paternalistische beschermingsargument één van de argumenten, maar zeker niet het enige. Er worden ook niet-paternalistische argumenten tegen vroege toegang ingebracht. En daarmee worden zowel het eerste deel van het argument – dat het een private beslissing van patiënt en arts zou zijn- als ook het tweede deel – dat het ongerechtvaardigd zou zijn om deze middelen niet in een vroeg stadium te geven – gerelativeerd. Cruciaal is namelijk de vraag of het hier moreel gezien uitsluitend gaat om zogenaamde ‘self regarding’ handelingen, dat wil zeggen dat dergelijke beslissingen uitsluitend het individu betreffen en dat anderen er niet door geraakt worden. Als het uitsluitend om self-regarding handelingen gaat, dan kan men staande houden dat het individu, indien wilsbekwaam, zelf gerechtigd is te beslissen ook als het gaat om het gebruik van onveilige en nog onvolledig wetenschappelijk onderzochte middelen. Maar juist in de onderhavige thematiek over uitbreiding van toegang tot middelen is niet uitsluitend het individuele belang (of recht) van de terminale kankerpatiënt in het geding, maar zijn, zoals nog verderop zal blijken, ook de belangen van andere actuele en toekomstige patiënten en daarmee de samenleving als geheel, in het geding.
2. Mensen hebben een recht op ‘medische zelfverdediging’
In een uitvoerig artikel in de Harvard Law Review heeft de Amerikaanse rechtsgeleerde Eugene Volokh een vermeend ‘recht op medische zelfverdediging’ bepleit (Volokh, 2007). Men zou dit in de Nederlandse context kunnen omvormen tot een ‘recht op medische noodweer’.
De beweging die een dergelijk recht propageert is geworteld in een wens om uiteenlopende groepen patiënten te helpen die medisch gezien met hun rug tegen de muur staan, zoals uitbehandelde kankerpatiënten en patiënten die op de wachtlijst staan voor een transplantatie orgaan; kortom: mensen die ten dode opgeschreven zijn als er geen behandeling wordt gegeven of orgaan beschikbaar komt.
Volokh brengt twee argumenten naar voren om het recht op medische zelfverdediging op te funderen. Het eerste, dat vooral conservatieven zal aanspreken, verwijst naar het vermeende recht om huis en haard te verdedigen: als een inbreker je bezit bedreigt, dan mag je dat verdedigen (het you-can-protect-yourself-in-your-home right). We kunnen met hem meegaan in de claim dat er een recht is om zichzelf te verdedigen tegen inbreuken die op eigen lijf, leden en bezittingen worden gemaakt. Dit recht is echter zeker niet ongelimiteerd. Relevant voor de vermeende analogie met het vroege gebruik van experimentele ‘genees’middelen is de vraag hoe effectief de bescherming tegen de inbreuk zal zijn (m.a.w.: zal het gebruik van het middel daadwerkelijk levensreddend zijn?) en welke de - weliswaar ongewenste - maar niettemin mogelijke of waarschijnlijke gevolgen van de medische noodweer zijn. Als aannemelijk is dat vroege toegang verdergaande gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van nieuwe kankergeneesmiddelen (zoals verderop zal blijken), dan is een parallel te trekken met de situatie waarin ik om eigen lijf en bezittingen te redden zo handel dat een of meer onschuldige mensen het leven moeten laten. Moreel gezien kan niet worden verdedigd dat ik gerechtigd ben mijn leven te redden door een handgranaat te werpen naar een belager terwijl daarbij andere onschuldige mensen het reële risico lopen daar het slachtoffer van te worden.
Het tweede argument zal vooral liberalen aanspreken en is een analogie met het abortusdebat. Zelfs principiële tegenstanders van abortus provocatus achten late zwangerschapsafbreking toelaatbaar in het geval dat het leven van de zwangere vrouw op het spel staat. De bescherming van de ongeboren vrucht is niet een dusdanig zwaarwegend belang dat dit het recht om je eigen leven te redden buitenspel zet. Dit het geval zijnde vraagt Volokh zich af in hoeverre de bescherming van de gezondheid van een terminaal zieke patiënt zo zwaar zou kunnen wegen dat dit het recht van de betreffende persoon om een hoogst experimentele behandeling te beproeven overtreft. En waarom zou iemand niet het recht hebben om geld te bieden voor een transplantatieorgaan in het geval dat iemand bereid is een orgaan te verkopen?
Als gedachtenexperiment voert Volokh patiënte Ellen op, die terminaal ziek is. Bestaande therapieën zijn volgens de artsen medisch zinloos. Een experimenteel middel biedt enige hoop: fase I studies suggereren dat het middel veilig is; het middel is echter niet geregistreerd en derhalve niet voor Ellen toegankelijk omdat nog niet bewezen is dat het middel ook effectief is. Ellen’s vermeende recht op medische zelfverdediging zou haar (en de artsen en farmaceutische industrieën die haar behulpzaam zouden willen zijn) toch toegang tot het middel moeten garanderen. Alice mag haar levensvatbare foetus laten aborteren om haar eigen leven te beschermen; ze mag daarbij hulp van een arts krijgen. Katrien mag haar aanvallers doden, of het nu schuldige mensen zijn of moreel ontoerekeningsvatbaren, dan wel moreel onschuldige dieren.
Ellen zou tenminste eenzelfde recht hebben om potentieel levensreddende middelen tot zich te nemen zonder dat andermans leven daarbij en daarmee op het spel wordt gezet. De analogie met Katrien is het scherpst wanneer Ellen experimentele middelen inzet om anderszins niet te doden kankercellen te doden: waarom zou het een vrouw wel vrij staan om een geweer te gebruiken om te proberen een beer te doden (zelfs wanneer er een kans is dat door mis te schieten de beer nog agressiever wordt en haar doodt), maar niet om een medicament te gebruiken om een bacterie of cel die je aanvalt te trachten te doden? —maar de analogie zou ook van toepassing zijn op andere potentiële levensreddende technieken . (Volokh, 2007, 1828-9)
Met de antropologe Scheper-Hughes zou – verwijzend naar de commerciële orgaanhandel – de parabel van de reddingsboot (die Volokh zelf in zijn artikel noemt) kunnen worden ingebracht. Volokh stelt namelijk dat een stervende op een reddingssloep niet het recht heeft om zijn medepassagiers op te eten. Maar juist de exploitatie van arme mensen in de orgaanhandel plaatst deze parabel op z’n kop: het leidt tot de dubieuze claim dat ik, om zelf te overleven, een claim kan leggen op het lichaam van een ander mens.
Argumenten Tegen
1. Toestaan van slechts in fase I studies getoetste middelen biedt maar een beperkte garantie tegen schade en het wekt de indruk dat een middel ‘erkend’ is
Kleine fase I studies geven enig inzicht in de manier waarop een middel zich in het menselijk lichaam gedraagt. Er is maar een geringe kans dat duidelijk wordt hoeveel risico er is op ernstige en zelfs fatale nevenwerkingen. Er is dan ook een aanmerkelijke proportie van aanvankelijk veelbelovend lijkende middelen die op enig moment teleurstellen. Slechts 5 % van alle middelen tegen kanker die op enig moment beproefd zijn wordt uiteindelijk geregistreerd en minder dan een derde van de middelen die door fase I heenkomen geraakt van fase II naar fase III (Jacobson & Parmet 2007).
De RCT als gouden standaard
De gouden standaard voor het bereiken van wetenschappelijke evidence over de werkzaamheid en veiligheid van nieuwe kankergeneesmiddelen is de Randomised Controlled Trial of Randomised Clinical Trial (RCT). Dit type onderzoek behelst een studie opzet die er zoveel mogelijk op gericht is factoren die bias (een belangrijke bron van fouten) met zich meebrengen – en daarmee de onderzoeksresultaten vertekenen - te elimineren. Binnen de onderzoeksgemeenschap bestaat consensus dat de RCT vanuit wetenschappelijk oogpunt de ideale studie opzet is.
Dat het rigoreus testen van kandidaat-kankergeneesmiddelen geen overbodige luxe is blijkt wel uit het geringe aantal middelen dat uiteindelijk voor registratie in aanmerking komt. Slechts 11% van alle kandidaat geneesmiddelen – en 6% van de kandidaat kankergeneesmiddelen – worden uiteindelijk geregistreerd (Okie, 2006). Van de kankergeneesmiddelen die fase I testen doorstaan wordt uiteindelijk een op de tien geregistreerd (Society for Clinical Trials Board of Directors, 2006). Alle andere middelen blijken onwerkzaam of te toxisch te zijn.
2. Valse hoop en therapeutische illusies
Het vroegtijdig beschikbaar stellen van middelen waarvan nog niet gebleken is dat ze werkzaam zijn creëert valse hoop bij ongeneeslijk zieke patiënten en hun naasten die met hun rug tegen de muur staan. Daarmee wil niet gezegd zijn dat mensen met terminale kanker die wanhopig op zoek zijn naar een laatste strohalm a priori wilsonbekwaam zijn om te beslissen over handelingsopties. Anders zou immers hun inclusie in fase-I studies in alle gevallen moreel problematisch zijn (Robertson, 2006). Dat neemt echter niet weg is dat men oog moet hebben voor het optreden van de zogenaamde therapeutische illusie, die inhoudt dat mensen ten onrechte geen onderscheid maken tussen de doelen, aard en opzet van medisch-wetenschappelijk onderzoek aan de ene kant, en die van medische behandeling anderzijds (Henderson, Churchill, Davis et al., 2007). Daarnaast bevordert het een klimaat van niet-willen of niet-mogen opgeven, wat belemmert dat uitbehandelde kankerpatiënten de gelegenheid krijgen om zich met hun lot te verzoenen of tenminste om zich op een voor hen en hun naasten aanvaardbare wijze voor te bereiden op de laatste levensfase.
3. Vroege toegang zal leiden tot een ernstige ontregeling van het reguliere proces van ontwikkeling en registratie van nieuwe geneesmiddelen tegen kanker
Het beschikbaar stellen van experimentele middelen aan terminaal zieke patiënten zou ten slotte ernstig kunnen interfereren met medisch-wetenschappelijk onderzoek, in het bijzonder de zorgvuldige uitvoering van RCTs (zie kader).
Als patiënten vroegtijdig toegang tot experimentele middelen kunnen krijgen, waarom zouden ze dan nog deelnemen aan medisch-wetenschappelijke studies waarin zij bovendien de gerede kans lopen placebo te krijgen in plaats van het experimentele middel? Als vroege toegang een deugdelijk proces van wetenschappelijke studie, leidend tot uiteindelijke registratie, zou frustreren, dan kan gesproken worden van een paradox: door de wens van individuele patiënten die met de rug tegen de muur staan te honoreren wordt het collectieve belang van de patiëntengroep - andere en toekomstige patiënten met dezelfde of vergelijkbare aandoeningen – ernstig geschaad.
De meeste commentatoren bij de Abigail zaak zien dit terecht als het belangrijkste bezwaar tegen het pleidooi om de toegang tot experimentele middelen tegen kanker te verruimen.
Toegegeven moet worden dat de precieze implicaties van de uitbreiding van toegang tot experimentele middelen bij terminale kankerpatiënten onzeker zijn. Er zijn echter historische precedenten (zie kader) en het lijkt niet vergezocht om te verwachten dat het vrijgeven van alle middelen die door fase I-studies zijn gekomen ontwrichtend zal werken op het bestaande systeem van de ontwikkeling en marketing van geneesmiddelen.
Het belang van wetenschappelijke rigiditeit
In de geschiedenis van het kankeronderzoek zijn verschillende precedenten aan te wijzen die het belang van wetenschappelijke rigiditeit bij de ontwikkeling van kankergeneesmiddelen onderstrepen (Emanuel, 2006; Mayer, 2006).
Zo was er in de jaren ’90 de hype rond hoge dosis chemotherapie in combinatie met autologe beenmergtransplantatie bij borstkanker (Mayer, 2006; Mello & Brennan, 2001; Bender, Flicker & Rhodes, 2007). Eerste aanwijzingen met betrekking tot toediening van chemotherapie in hoge doses leken hoopvol. Op basis van de waarneming dat de chemotherapiedosering gerelateerd was aan tumorrespons, was deze therapeutische strategie succesvol gebleken bij de behandeling van andere vormen van kanker. Ongecontroleerde fase II studies leken aan te geven dat er superieure tumorrespons plaatsvond bij chemotherapiedoseringen die zo hoog waren dat de patiënt zou overlijden zonder reïnfusie van stamcellen of beenmerg. Vergelijking met historische controles suggereerde dat deze patiënten beter af waren dan degenen die standaard chemotherapie kregen. En er was een kleine gerandomiseerde Zuid-Afrikaanse studie – met een suboptimale controlegroep – die liet zien dat de hoge dosis behandeling betere resultaten liet zien. Hoewel beperkt, vormden deze gegevens voldoende ‘bewijs’ om duizenden vrouwen buiten het kader van klinische studies aan deze toxische en dure behandeling te onderwerpen (in de VS wordt hun aantal aan het eind van het decennium geschat op 42680) (Mello & Brennan, 2001).
De geplande fase III-studies die inzicht moesten bieden in de werkzaamheid van deze therapeutische strategie kwamen moeizaam van de grond omdat de recrutering van patiënten moeilijk bleek en resultaten kwamen met grote vertraging beschikbaar (Mayer, 2006). Deze lieten zien dat de transplantatie geen beter effect had dan conventionele behandeling, met beduidend grotere toxiciteit (Stadtmauer, O’Neil, Goldstein et al., 2000).
Slot
Met de Amerikaanse gezondheidsjurist George Annas kan worden gesteld dat patiënten wel altijd het recht hebben gehad om medische behandelingen te weigeren, maar nooit om mishandeling zinloze behandeling of zelfs experimentele interventies op te eisen (Annas, 2007). Hoe zwaar men ook mag tillen aan individuele rechten van burgers, hoeveel compassie men ook heeft met uitbehandelde kankerpatiënten, en hoe antipaternalistisch men ook zou willen argumenteren: het collectieve belang dat toekomstige kankerpatiënten hebben bij zo veilig en effectief mogelijke (nieuwe) geneesmiddelen overstijgt deze overwegingen.
Dit neemt echter geenszins weg dat de Abigail discussie alle aanleiding vormt om duurzaam kritisch te zijn over mogelijke belemmeringen in procedures rond de ontwikkeling en toelating van geneesmiddelen. Voor patiënten die in aanmerking zouden kunnen komen voor nieuwe geneesmiddelen telt letterlijk iedere seconde en staat het verschil tussen dood en leven op het spel. Onnodige vertragingen in het beschikbaar komen van nieuwe middelen zijn ethisch problematisch. Hier ligt de morele opdracht voor alle betrokkenen in het ontwikkelings- en toelatingsproces van nieuwe geneesmiddelen en andere medische technologieën om zich het maximale aan inspanningen te getroosten om het beschikbaar komen van levensreddende middelen te bespoedigen.
Voor patiënten voor wie medisch gezien de medische middelen uitgeput zijn kunnen zogenaamde ‘compassionate use’ programma’s mogelijk nog iets te bieden hebben. Voordat geneesmiddelen geregistreerd zijn – maar er wel al fase III studies in uitvoering zijn - is het mogelijk deze te krijgen in het kader van een dergelijk programma (Lisman, 2006). Het gaat dan om het beschikbaar stellen van nog in ontwikkeling zijnde geneesmiddelen in schrijnende gevallen. Dit laatste betreft – volgens Europese regelgeving - patiënten die lijden aan een chronische ziekte, een ziekte die de gezondheid sterk ondermijnt of levensbeëindigend wordt geacht en die niet op bevredigende wijze met een goedgekeurd geneesmiddel kan worden behandeld.
Ook hier is het moreel gezien zaak dat middelen die mogelijk medische betekenis kunnen hebben voor patiënten die uitbehandeld zijn beschikbaar kunnen worden gesteld voordat ze officieel na registratie beschikbaar komen en dat belemmeringen hierbij zo veel als mogelijk worden weggenomen.
De Abigail zaak heeft er ook toe geleid dat diverse initiatieven – onder andere vanuit de FDA - tot stand zijn gekomen om op verantwoorde wijze zo vroeg mogelijk nog niet op de markt beschikbare middelen aan terminale en uitbehandelde patiënten beschikbaar te stellen. Een belangrijke eis die aan dergelijke initiatieven moet worden gesteld is dat deze niet negatief interfereren met een rigide en zorgvuldige wetenschappelijke toetsing van de veiligheid en werkzaamheid van experimentele geneesmiddelen.[3]
Literatuur
Abigail Alliance for Better Access to Developmental Drugs vs. von Eschenbach,
Annas, G.J., Cancer and the constitution. Choice at life’s end. The
Bender, S., Flicker, L. & Rhodes, R., Access for the terminally ill to experimental medical innovations: a three-pronged threat. The American Journal of Bioethics, 7, 2007, 10, 3-6.
Caplan, A., Is it sound public policy to let the terminally ill access experimental medical innovations? The American Journal of Bioethics, 7, 2007, 6, 1-3.
Emanuel, E., Drug addiction. The New Republic, July 3, 2006, 9-12.
Freireich, E.J., Should terminally ill patients have the right to take drugs that pass phase I testing? Yes. BMJ, 335, 2007, 478.
Gesme, D., Should terminally ill patients have the right to take drugs that pass phase I testing? No. BMJ, 335, 2007, 479.
Groopman, J., The right to a trial. Should dying patients have access to experimental drugs? The New Yorker, 18-12-2006.
Jacobson, P.D. & Parmet, W.E., A new era of unapproved drugs: the case of Abigail Alliance v. von Eschenbach. JAMA, 297, 2007, 205-8.
Jansen, L.A. & Wall, S., Paternalism and fairness in clinical research. Bioethics (published online 2008).
Lisman, J.A., De toelating van geneesmiddelen. Hoe effectief is ons systeem? In: Vereniging voor Gezondheidsrecht, Geneesmiddelen en recht. Preadvies 2006. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2006, 13-133.
Mayer, M., When clinical trials are compromised: a perspective from a patient advocate. PLoS Medicine, 2, 2005, 11, e358.
Mayer, M., Listen to all the voices: an advocate’s perspective on early access to investigational therapies. Clinical Trials, 3, 2006, 149-153.
Mello, M.M. & Brennan, T.A., The controversy over high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant for breast cancer. Health Affairs, 20, 2001, 101-17.
Okie, S., Access before approval – a right to take experimental drugs? The
Robertson, J.A., Controversial medical treatment and the right to health care.
Society for Clinical Trials Board of Directors. The Society for Clinical Trials opposes
Stadtmauer, E.A., O’Neil, A., Goldstein, L.J., et al., Conventional-dose chemotherapy compared with high-doce chemotherapy plus autologous hematopoietic stem-cell transplantation for metastatic breast cancer. The
Volokh, E., Medical self-defense, prohibited experimental therapies, and payment for organs. Harvard Law Review, 120, 2007, 1813-1846.
Websites:
- Abiagail
- Reportage over debat: http://www.khou.com/topstories/stories/khou070518_ac_drugaccess.80340e01.html
- Access Act: http://www.abigail-alliance.org/BILL___ACCESS_Act___S1956IS_1_.pdf
- Alle juridische informatie over de zaak (met downloads van relevante teksten): http://www.wlf.org/Litigating/casedetail.asp?detail=266
- de website van de U.S. Food and Drug Administration (FDA): http://www.fda.gov/
- veel documenten i.v.m. de Abigail lawsuit zijn te vinden op en downloadable van de website van de Washington Legal Foundation (een juridische organisatie die zichzelf een ‘effective advocate of free enterprise’ noemt en de Abigail Alliance heeft bijgestaan in de juridische procedures die tot heden zijn gevoerd): http://www.wlf.org/Litigating/casedetail.asp?detail=266
[1] Abigail Alliance for Better Access to Developmental Drugs vs. von Eschenbach,
[2] In 1979 verwierp de Supreme Court in de zgn. laetrile zaak een beroep op een dergelijk constitutioneel recht.
[3] Zie bijvoorbeeld het initiatief van de FDA van11 december 2006 om experimentele geneesmiddelen onder een aantal strikte voorwaarden ruimer beschikbaar te maken. Dit betreft geselecteerde middelen die onderwerp zijn van fase II en III studies (Gesme 2007; Jacobson & Parmet, 2007; http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01520.html; Department of Health and Human Services, 2006): “Under the proposed rule, expanded access for experimental drugs would be available to individual patients, small patient groups, and larger populations under a treatment plan when there is no satisfactory alternative therapy to diagnose, monitor or treat the disease or condition.”
No comments:
Post a Comment