Is leven onbetaalbaar?

(Dagblad De Limburger, 2006)

In het in juni 2006 verschenen rapport Zinnige en duurzame zorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wordt ervoor gepleit dat medische behandelingen en medicijnen alleen nog moeten worden vergoed als deze minder kosten dan 80 duizend euro ‘per gewonnen levensjaar’. Dit roept onmiddellijk en bij velen terecht de vraag op of je op zoiets als menselijk leven wel een prijskaartje mag plakken. Leven is toch niet in geld uit te drukken? En iedereen heeft toch recht op de beste behandeling, wat deze ook kost?

Toch meen ik dat het een goede zaak is dat de RVZ zo hard en duidelijk benoemt dat ook zorg en gezondheidszorg onderdeel zijn van de economie en dat kostenberekeningen onvermijdelijk deel uitmaken van discussies over de mogelijkheden, maar ook de grenzen van medisch (be)handelen, zeker als deze uit collectieve middelen wordt betaald. Sterker nog: het streven om kosten-baten analyses van behandelingen te maken kan de transparantie ten goede komen en bestaande willekeur tegengaan, zoals de ‘postcodegeneeskunde’ waarbij de patiënt in het ene ziekenhuis een behandeling wel krijgt en in het andere niet. Helemaal nieuw zijn dergelijke analyses overigens niet, want er wordt al, bijvoorbeeld als het gaat om toelating van nieuwe geneesmiddelen, berekend wat de zogenaamde kosteneffectiviteit is van nieuwe behandelingen. Dan gaat het om de verhouding tussen baten en kosten van een bepaalde therapie en dat is geen strikt medisch oordeel.

Niet volgehouden kan worden dat in het medisch bedrijf alles gedaan moet worden wat gedaan kan worden. Het RVZ–advies kan dus niet bij voorbaat als onzinnig of gevaarlijk van de hand worden gewezen. Het wil een bijdrage aan een maatschappelijke discussie leveren, en het roept daartoe nuttige vragen en discussiepunten op.

Een drietal punten wil ik eruit lichten: het hanteren van door de RVZ bepleite harde, cijfermatige gegevens, het begrip ‘gewonnen levensjaar’ en het apart noemen van bepaalde groepen patiënten.

De Raad meent dat ‘harde’ cijfers de basis moeten vormen voor beslissingen over zorg. Tot nog toe spelen die een beperkte rol en wordt naar het oordeel van de Raad de besluitvorming teveel gestuurd door de lobby van patiëntenverenigingen of de media. Deze nadruk op harde gegevens sluit aan bij een reeds langer bestaande en algemenere trend in de geneeskunde, namelijk de eis dat medisch-wetenschappelijke kennis bij uitstek vergaard kan en moet worden in een standaard studie-opzet (de RCT), met ‘harde’ uitkomstmaten (bv. 5-jaarsoverleving bij kankerpatiënten). ‘Zachtere’ methoden van onderzoek en kennisverwerving dreigen daardoor als minderwaardig en minder nuttig te worden afgedaan. Minstens zo belangrijk als ‘overleven’ is tenslotte het ervaren welzijn en de kwaliteit van het leven van de betrokkene. Bovendien moet worden bedacht dat de RCT voor veel medische (be)handelingen een ongeschikte methode is. Dat roept de vraag op wat er gebeurt met behandelingen waarover geen ‘harde’ kennis beschikbaar is, maar die door patiënten wel als heilzaam worden ervaren.

Een tweede punt betreft het begrip ‘gewonnen levensjaar’ dat volgens de media door de RVZ wordt gehanteerd. Dit suggereert ten onrechte dat er alleen aandacht zou zijn voor de ‘overlevingswinst’ van behandelingen, zonder dat daarbij (ook) gekeken wordt naar de kwaliteit van het leven van de patiënt. In haar advies hanteert de Raad echter een combinatie van de ziektelast, de levensverlenging en de kwaliteit van leven van de patiënt, waarbij het laatste, zoals gezegd, het minst harde gegeven is.

Problematisch is ten slotte dat de RVZ vindt dat behandelingen van relatief dure patiënten als verstandelijk gehandicapten en dementerenden kritisch tegen het licht moeten worden gehouden. Daarmee zou, waarschijnlijk onbedoeld, de discriminerende schijn gewekt kunnen worden dat het leven van deze groepen minder waard is dan van andere groepen patiënten. Natuurlijk is het zo dat ook hier kritisch moet worden gekeken naar het nut van bestaande en nieuwe therapieën en begeleidingsvormen. Maar juist bij deze groepen doet zich het probleem voelen dat er grenzen zijn aan de calculeerbaarheid van de effecten van uiteenlopende ingrepen in het leven van mensen. Harde maten zijn niet altijd voorhanden als het gaat om bijvoorbeeld het berekenen van de kosteneffectiviteit van kleinschalig wonen voor ernstig dementerende patiënten (dit voorbeeld wordt door de RVZ zelf genoemd). Om de waarde van zoiets voor hun welbevinden en kwaliteit van leven te bepalen zal eerder onderzoek nodig zijn waarbij intensief en invoelend contact met deze patiënten centraal staat.

Meten is weten, maar niet alles is uit te drukken in maat en getal. Zonder het uitgangspunt van het RVZ-advies ter discussie te stellen moeten vooral vraagtekens worden geplaatst bij het grote optimisme over de berekenbaarheid van de gezondheidszorg.