Psychiatriewet in crisis

(Journaal GGZ & Recht, 2005)

Mijnheer X hoort stemmen en draait daarom, tot ergernis van zijn buren, keihard muziek. Hij is ervan overtuigd dat met hem niks mis is. Mevrouw Y is angstig en laat niemand toe in haar woning. Niemand weet hoe het precies met haar gaat, maar men maakt zich zorgen over haar geestelijke en lichamelijke toestand. Ze heeft in het verleden wel eens een zelfmoordpoging gedaan. Beiden zijn niet bereid (of in staat) om hulp voor hun problemen te vragen.

Sinds 1994 regelt de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz) de onvrijwillige opname en behandeling van mensen met een psychische stoornis in een psychiatrische instelling.Deze wet is altijd al controversieel geweest. Gezien de maatregelen die de Bopz regelt – o.a. dwangopname, toepassing van dwangmiddelen en dwangbehandeling - mag dat geen verbazing wekken. Fundamentele morele en juridische normen zijn daarbij immers in het geding. Momenteel staat de Bopz ter discussie omdat in de ogen van velen (psychiaters, organisaties van familieleden van patiënten en patiëntenverenigingen) de bepalingen van de wet er te vaak toe leiden dat patiënten zoals mijnheer X en mevrouw Y aan hun lot worden overgelaten. Hulpverleners moeten noodgedwongen wachten tot de zaak echt uit de hand loopt.

Centraal uitgangspunt van de wet Bopz is de zelfbeschikking of autonomie van de patiënt. Deze wordt op een minimale manier ingevuld: mensen hebben recht op individuele vrijheid voor zover anderen daarmee niet in hun vrijheid worden belemmerd. Hierbij ligt het accent op “het recht om met rust te worden gelaten.” Alleen als patiënten als gevolg van hun stoornis een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen, mag er tegen hun wil worden ingegrepen.

Daarnaast ademt de Bopz sterk een contractueel model van de hulpverlener-patiënt relatie. Dit model is gebaseerd op het ideaal van in vrijheid en vrijwillig handelende en gelijkwaardige partijen die met elkaar een overeenkomst afsluiten: het behandelingsplan. De traditionele ‘doctor knows best’ benadering heeft plaatsgemaakt voor een benadering waarin de psychiater adviseert en de patiënt beslist over opname en/of behandeling.

Het zelfbeschikkingsrecht heeft psychiatrische patiënten veel goeds gebracht. Ze hebben meer inspraak en zeggenschap over opname en behandeling gekregen. Aan de goedbedoelde maar soms zeer ingrijpende ingrepen van de psychiatrie in het leven van patiënten zijn wettelijke grenzen gesteld. Zelfbeschikking heeft in de psychiatrie echter ook duidelijke beperkingen. Psychiatrische patiënten kunnen, door hun stoornis, de greep op hun denken en handelen verliezen. Hun autonomie is daardoor verzwakt en de ‘vrijwilligheid’ van hun keuzen beperkt. Ze moeten de mogelijkheid aangeboden krijgen opnieuw richting aan hun handelen te geven. Hulpverlening die iemand in staat stelt om greep te krijgen op zijn of haar omgeving en leven, ondersteunt en versterkt derhalve de autonomie. De hulpverlener mag de patiënt dan ook helpen om zijn leven beter hanteerbaar te maken. Voor een dergelijke benadering van autonomie biedt de Bopz echter te weinig ruimte.

Zoals de naam ook suggereert is de Bopz een opnamewet: kern ervan is de ‘bijzondere opneming’. De geestelijke gezondheidszorg is er de afgelopen jaren echter steeds meer op gericht om mensen zo lang mogelijk op een volwaardige manier in hun eigen omgeving te laten leven. Het burgerschap van de psychiatrische patiënt is hierbij een belangrijk uitgangspunt.

Door de toegenomen gemeenschapsgerichtheid van de psychiatrie zijn mensen met chronische psychiatrische stoornissen zichtbaarder aanwezig in de samenleving. Een keerzijde van deze ontwikkeling is dat sommigen een soms verkommerd bestaan leiden aan de onderkant van de samenleving, op straat of in de eenzame beslotenheid van de eigen woning. Terwijl onder de Bopz moet worden afgewacht tot er sprake is van uit een geestesstoornis voortvloeiend gevaar, bestaat er behoefte aan mogelijkheden om door ambulante (d.w.z. als iemand nog niet in een instelling verblijft) toepassing van drang en dwang in een eerder stadium (en op basis van een minder streng criterium zoals gevaar) hulpverlening op te leggen. Het kan dan gaan om het ongevraagd aanbieden van hulp, het proberen om mensen te verleiden om hulp te accepteren, het uitoefenen van druk of het stellen van voorwaarden (‘als je geen medicijnen neemt dan verlies je je woning of word je opgenomen’), met als laatste mogelijkheid een dwangopname in een kliniek.
Een fundamentele herbezinning op de psychiatriewetgeving is noodzakelijk. De wet Bopz is aan vervanging toe omdat deze een te eenzijdige nadruk legt op de zelfbeschikking en autonomie van de patiënt en omdat deze niet meer aansluit bij moderne opvattingen over de zorg voor mensen met een psychiatrische stoornis. Door meer ruimte te bieden voor het opleggen van hulp aan mensen zoals mijnheer X en mevrouw Y kan worden voorkomen dat zij aan hun lot worden overgelaten.